1、甲亢-妊娠,王兴惠，29 岁，G2P0，EDC:05-5-26 因“停经35+4W , 甲亢, 子痫前期,GDM,药物性肝损,上感”于05-4-25入院. 1.月经规律EDC准. 2.GDM饮食控制好. 3.96年甲亢,外院他巴唑治疗后好转,04-10复查甲功正常. 4.05-1-13孕19周我院首次产检:BP146/83mmHg,P 110bpm甲功II:T38.0ng/dl(84-201), FT320pmol/L(4-7),T430ug/dl(5-14), FT4 8.43mg/dl TSH 0.006uIu/ml , TuP 1.25ALT:33U/L尿Pro:0.25g/L处理:PT
2、U: 100mg Q8h p.o.,病例一,05-3-11 孕29周 怕热,心慌,多汗症状明显好转.ALT:744U/L甲功II:T3 4.47, T4:22.29 , FT3 4.56,FT4 1.71mg/dl, TSH 0.007uIu/ml甲功III:TGAb 140.2u/ml(0-60)TPOAb 1652.7u/ml(0-60)处理:停PTU +肝泰乐 0.1 Tid P.O. 05-3-22 ALT:56U/L ,尿蛋白(-) 孕32周因有症状服用PTU,再次出现ALT升高,停药.并出现血压高160/100 mmHg,尿蛋白(+-+)，曾用gSO4解痉并口服降压药 05-4-2
3、5 受凉后咳嗽,咳痰 上感 BP160/92mmHg,P108bpm,ALT:24U/L 收住院，入院后抗炎、止咳、降压、利尿处理，改PTU为他巴唑,病例一,再次出现尿蛋白1g/l,MgSO4解痉治疗，血压控制不理想，仍为170/100mmHg.UCG:左房增大，中度肺动脉高压（61）EF 55%二尖瓣中度相对性关闭不全，下腔轻度增宽05-4-29 行CS 娩一活男婴:1 -9 分(肤色减1) 5 -10 分 重2650G 羊水少（130ml II度） 手术顺利，腹部压砂袋，回房血压为143/88mmHg,术后2h出现喘憋，咳嗽，不能平卧,咯粉红色稀痰,双中下肺湿罗音及痰鸣音,HR 140bp
4、m 律齐,BP:200/120mmHg 考虑急性左心衰可能,内科会诊后:硝普钠 iv 利尿 吸氧 MgSO4 解痉 拉贝洛尔+洛汀新降压第2天症状明显好转.,病例一,病例二,钟爱英 28岁 2/0 EDC 05-8-11 因”孕31周,血压升高10余周”05-6-9入院 16年前甲亢史,孕4月查甲功异常,PTU治疗45天甲功正常停药 孕17周产检发现血压高160/80mmHg 孕30周血压180/100mmHg P 126 bpm双眼突 甲功异常 诊断为甲亢合并妊娠 PTU100mg+心得安10mg tid治疗并转我院 入院后解痉,降压(MgSO4,拉贝洛尔,拜新同,心痛定)治疗,地米,PTU
5、 100mg tid 治疗,T:36.2-38.2度 P:78-120bpm BP:150-170/70-90mmHg B-R:wbc:6.13-6.45-10.42-10.67-7.8N%:82.5-84.6-85.5-87.6-84.1甲功:6-9 :TT3:6.47 6-14 :TT3:3.11 (0.661.29n g/ ml)TT4:30 TT4:25.89 (4.312.50g/dl) FT3:13.36 FT3:5.66 (1.84.0pg/mL)FT4:6.69 FT4:3.18 (0.811.89pmol/L)TSH:0.024 TSH:0.019 (0.384.34IU/m
6、l)TRAb:335.301(13),病例二,正常妊娠期甲状腺相关激素的变化,随着雌激素水平增加，TBG较孕前增加2-3倍,使FT3,FT4下降10%-15%,HCG增高抑制下丘脑,对甲状腺产生类TSH样作用,孕8-14周,FT4有一个高峰,胎盘对甲状腺激素的降解作用,正常妊娠期甲状腺相关激素的变化,孕妇甲状腺体积较非孕期增大30-40% 孕初3个月甲亢可能加重 孕中晚期免疫抑制加强,GD此期间缓解 产后免疫抑制解除,部分免疫反跳,病情一时性加重,TRAb ：促甲状腺激素受体抗体.13 iu/ml G氏病 1.TSAb： 甲状腺刺激抗体 TSI ： 甲状腺刺激免疫球蛋白 2.TSBAb：甲状腺
7、刺激阻断抗体TSII： 甲状腺刺激抑制免疫球蛋白 TRBAb: 促甲状腺激素受体阻断抗体 TBII: 促甲状腺激素结合抑制免疫球蛋白 表明甲状腺处于活动或损伤状态，慢淋甲炎TGAb：甲状腺球蛋白抗体30%放免,TPOAb(TMAb)：甲状腺过氧化物酶抗体15%放免, TMAb：甲状腺微粒体抗体20%放免 妊期TPOAb+者, 易发“产后甲状腺炎”,甲状腺自身抗体IgG,高代谢症候群不易与生理变化区分,有价值的症状:1.心动过速超出妊娠所致的心率加速;2.睡眠时脉速异常加快.3.甲状腺肿大.4.眼球凸出.5.不胖的妇女不管正常或多进食,体重不增.FT3,FT4高,TSH0.5mU/L可诊断为甲亢
8、.如同时伴眼征,弥漫性甲状腺肿,有血管杂音或震颤，血TRAb（），在排除其它原因后可诊断为GD.妊娠合并甲亢可在妊娠期初次诊断,也可为药物控制后在妊娠期的复发.妊娠妇女发病率为0.2%.约95%的妊娠期甲亢为Graves病,其它原因可为结节性甲状腺肿,Hashimotos甲状腺炎,概述:,母亲,胎儿及新生儿,并发症,流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲状腺危象、间断感染、糖尿病等,死产、畸形、FGR、小于胎龄儿（SGA）、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和/或新生儿甲减、胎儿和/或新生儿甲亢等,孕期母儿监护,母亲,胎儿,母体重增长、胎动、血清甲功II、TRAb； 血压、血糖、胎盘早
9、剥、ECG改变，心功能、甲亢危象。,NST、生物物理征象、B超：估计胎儿体重，胎儿甲状腺肿、胎儿心动过速、胎动减少或增加、FGR等,一般用硫酰胺类，尤其是PTU及他巴唑。PTU比他巴唑能更快地抑制T4转变为T3。PTU更少通过胎盘,更少从乳汁分泌,与皮肤发育无关.美国妇产科医师协会初量为300-450mg/d.孕期治疗甲亢的目标是用最小的药物剂量减少药物对胎儿的影响，同时使FT4及FTI维持在正常孕妇甲功的上1/3值。,治疗,一旦治疗开始，每2-4周内测定一次FT4及FTI，90%以上的患者在药物治疗开始后2-4周内即可有改善(体内储存的TH消耗后)孕妇体重增加，脉搏减慢是疗效的最好指征.1月
10、内密切观察病情，如临床症状改善，1月后复查甲功，当血清T4下降至正常，PTU逐渐减量。50mg维持,复发以最小剂量两倍开始服药,在孕期用硫酰胺类药物降低甲状腺激素水平之前可用受体阻滞剂。最常用的为普萘洛尔。不宜长期用（胎儿发育不良，心动过缓，早产及新生儿呼吸抑制）若药物治疗无效才考虑行手术治疗(4-6m)。因为胎儿甲状腺有聚碘功能，故I131在孕期禁用.放射线治疗必须在产后进行。在用I131治疗后120天避免哺乳。,约5%出现临床副作用,以最初3-6个月发生最多. 1、药疹、搔痒、药热、恶心很少见 。 2、粒细胞减少：最严重并发症，发生突然,0.2%-0.5%.常查WBC+DC，当粒细胞减少（
11、粒细胞减少标准3000/ml，粒细胞缺乏标准2000/ml）时，预防感染。 3、PTU肝损害，转氨酶，积极保肝。 4.一过性地抑制胎儿及新生儿的甲状腺功能但很少需要治疗。 严重副作用需停药。,810周：甲状腺吸碘 1820周：轴系统形成，功能独立，但继续接受母T4, 早产婴甲减 ，产后12月轴完善 足月初生寒冷刺激，TSH浓度可突然升高，使T3，T4也升高，生后第二天T4 达峰值，生后一周回到正常水平 母亲TRAb升高10-20倍，预示新生儿甲亢的可能。母亲服用药物使新生儿甲亢表现延迟到出生后。,孕期加强胎儿监测,胎心加速,FGR,颅缝早闭,胎死宫内,提示胎儿宫内甲亢.B超测定和脐血穿刺.常规
12、留脐带血：检查甲状腺激素和TSH（甲功II）。如母亲是Graves病，需要留脐血查TRAb（TSI）；如母亲患慢性淋巴性甲状腺炎，留脐血查抗甲状腺抗体（甲功III，TPO-Ab、TG-Ab）TRAb通过胎盘,2%新生儿甲亢,生后2周内发病.,24小时内乳汁中，PTU含量是母亲服药量的0.07%，母亲用PTU200mg/d, 婴儿哺乳应是安全的。,诱因：应激状态，如感染、手术、放射性I治疗；严重躯体疾病；过量TH治疗；严重精神创伤；手术中挤压甲状腺。甲亢孕妇出现高热39度以上,脉率160次/分,脉压增大,焦虑,烦躁,大汗淋漓,恶心,厌食,呕吐,腹泻,脱水,休克,心律失常及心力衰竭,肺水肿.,1.
13、PTU,首剂600-800mg p.o. 150-200mg p.o. Q4-6hr.若无法口服可用他巴唑肛门栓 2.PTU治疗2小时后,饱和的碘化钾溶液-滴Q8h p.o.或碘化钠0.5-1.0g Q8h 静注或碘剂滴Q6h p.o.或碳酸锂300mg Q6h p.o. 3.地米 2mg 静注或肌注 Q6h 四次 4.普萘洛尔 20-80mg Q4-6h p.o.或普萘洛尔1-2mg 静注5min 共用6mg,然后1-10mg iv gtt Q4h如果病人有支气管痉挛史:利血平,1-5mg im Q4-6h胍乙啶1mg/kg p.o. Q12h ;地尔硫卓,60mg p.o. Q6-8h 5
14、.在极度烦躁不安时,苯巴比妥,30-60 mg p.o. Q6-8h,PTU和他巴唑阻断多余的甲状腺激素的合成，PTU同时抑制T4向T3转化。碘化钾及碘化钠溶液可阻断甲状腺素的释放。地塞米松可减少甲状腺素的释放及抑制T4向T3转化.普萘洛尔可抑制过多的甲状腺素引起的肾上腺素样作用。苯巴比妥可用来治疗极端烦躁不安及兴奋的症状并加快甲状腺素的分解。除了进行药物治疗外，而需进行一般的对症支持治疗比如吸氧、保持水电解质平衡、物理降温、母儿监护、持续加强心电监护。 症状稳定2-4H结束分娩.,T3与T4可使心率增快,心收缩力增强,心输出量与心作功增加.甲亢患者表现心动过速,心肌可因过度耗竭而致心衰T3能
15、增加心肌细胞膜上受体的数量,增强肾上腺素刺激心肌细胞内cAMP生成.甲状腺素促进肌质网释放Ca2+,从而激活与心肌收缩有关的蛋白质,增强收缩力.,甲亢性心脏病:约占甲亢的10-20%,表现为心脏增大,严重心律失常或心力衰竭,在甲亢控制后,心律失常,心脏增大和心绞痛恢复者才诊断甲亢心. 妊娠期高血压疾病性心衰：后负荷增大引起，多无明显心脏扩大，心律失常。 围产期心肌病：多于妊娠后3月至产后6月内，既往无心脏病史，表现为全心衰，心脏扩大、射血分数低。 甲亢危象,积极控制感染 阴道分娩时缩短产程,监护，能量供应 CS防止手术诱发的甲状腺危象,心衰,注意出入量平衡,避免输液过快等心衰诱发因素 产后每日服PTU,部分患者产后6-12周出现轻度高代谢症状,并随之出现甲低.4-8个月恢复. 心衰患者产后抗生素7天,复查胸片,超声心动,心肌酶水平 新生儿常规筛查甲状腺功能.早期诊断甲亢或甲减。,病例二后期治疗,
