1、腰椎间盘突出症解放军一零五医院康复医学科 沈杰,定 义,腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，在外力因素的作用下，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征。,一、解剖生理,椎体,椎孔,椎弓根,椎弓板,棘突,横突,1、腰椎骨的基本形态与结构,棘突,横突,下关节突,上关节突,椎上切迹,椎下切迹,峡部,峡部,骨皮质,骨松质,椎骨矢状面,从上而下为卵圆形-三角形-三叶形,L1,L3,L5,上关节突,岬,骶骨尖,尾骨,骶骨与尾骨（前面观）,上关节突,骶管,骶角,尾骨角,骶骨与尾骨（后面观）,软骨终板,髓核,纤维环,椎间盘结构,棘突,3、韧带,2、韧带 （1）、前纵韧带 （2）、后纵韧带 （3）、黄
2、韧带 （4）、棘上韧带与棘间韧带 （5）、横突间韧带,黄韧带,棘上韧带,棘间韧带,马 尾 与 终 丝,3、腰骶神经,4腰丛由第12胸神经前支的一部分，第1-3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。分支有股神经：支配股前群肌小腿内侧部和足内侧缘的皮肤。闭孔神经支配股内收肌群及股内侧面的皮肤。,5骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支编织而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。,坐骨神经 (L4 L5 S1-S3) (1)胫神经(L4,L5,S1- S3)足底内侧神经足底外侧神经,二、病因 （一）基本病因 1.腰椎间
3、盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。,2.损伤长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。 3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。,4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道。 5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高
4、和易发生退变和损伤。,（二）诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。,2、临床分型及病理从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。 1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。,2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。,3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状
5、，非手术治疗往往无效。,4.Schmorl结节髓核经上下终板软骨的裂隙进入椎体松质骨内，一般仅有腰痛，无神经根症状，多不需要手术治疗。,腰椎间盘突出症,以椎间盘突出的方向分为四型，即中央型、外侧型、远外侧型和侧前型，前两种为椎管内型，后两种为椎管外型。 中央型椎间盘疝出物位于椎管中部主要对硬膜外脂肪间隙和硬膜囊形成压迫; 外侧型椎间盘疝出物位于椎管内一侧，未超过椎间孔内口，主要对硬膜外脂肪间隙、硬膜囊和神经根形成压迫;,腰椎间盘突出症,远外侧型椎间盘疝出物位于椎管以外，主要引起椎间孔狭窄和一侧根神经受压; 侧前型椎间盘疝出物本身不引起压迫症状，但由于椎间盘的外1/3有神经分布，亦是腰痛的原因之
6、一，所以应引起足够的重视。,腰椎间盘突出症,垂直向椎体内突出（许莫结节）。,腰椎间盘突出症,突出髓核病理分类： （1）周围性纤维环膨出。 （2）局部性纤维环膨出（椎间盘膨出）。 （3）椎间盘突出。 （4）椎间盘脱出。 （5）椎间盘游离。,3、临床表现 （一）临床症状 1.腰痛是大多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。,2.下肢放射痛虽然高位腰椎间盘突出（腰23、腰34）可以引起股神经痛，但临床少见，不足5%。绝大多数患者是腰45、腰5骶1间隙突出表现为坐骨神经痛。,典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿 后
7、方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。 放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状。,坐骨神经痛的原因有三：破裂的椎间盘产生化学物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生化学性炎症；突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步加重水肿，使得对疼痛的敏感性增高；受压的神经根缺血。上述三种因素相互关连，互为加重因素。,腰椎间盘突出症,3.马尾神经症状正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失控及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见。,腰椎间盘突出症,神经
8、系统表现,（二）腰椎间盘突出症的体征 1.一般体征 （1）腰椎侧凸 （2）腰部活动受限 （3）压痛、叩痛及骶棘肌痉挛,2.特殊体征 （1）直腿抬高试验及加强试验 （2）股神经牵拉试验 ：主要用于检查腰23和腰34椎间 盘突出的患者。,直腿抬高试验,屈颈试验,3.神经系统表现 （1）感觉障碍 早期感觉过敏，渐现麻木、刺痛及感 觉减退。 （2）肌力下降 （3）反射改变：L4膝反射改变；S1跟腱反射改 变。,1.腰椎X线平片 可见椎间隙变窄、结核、肿瘤等骨病，有重要的鉴别诊断意义。 2.CT检查 可显示突出部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、
9、椎管及侧隐窝狭窄等情况。,3.磁共振（MRI）检查 无放射性损害，矢状面影像及所累及椎间盘横切位影像，清晰显示椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系，另外可鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。但对于突出的椎间盘是否钙化的显示不如CT检查。,4.其他 电生理检查（肌电图、神经传导速度与诱发电位）可协助确定神经损害的范围及程度。,诊断 对典型病例的诊断，结合病史、查体和影像学检查，一般多无困难，尤其是在CT与磁共振技术广泛应用的今天。如仅有CT、MRI表现而无临床症状，不应诊断本病。,腰椎间盘突出症,鉴别诊断 梨状肌损伤综合征 腰椎管狭窄症 腰椎结核 腰部肌肉、筋膜及韧带扭伤 脊柱肿瘤
10、 腰3横突综合征 盆腔疾病,主要是由于梨状肌损伤致该肌的痉挛、充血、水肿，压迫坐骨神经。本病无腰痛及腰部和脊柱体征，可在臀中部触到横条状较硬或隆起的梨状肌，梨状肌紧张试验阳性，直腿抬高试验多为阴性。,梨状肌损伤综合征,腰椎管狭窄症,中老年人，典型症状-间歇性跛行。小腿肌力减退及感觉减低，站立和行走时加重，休息时缓解。主诉多，体征少。X线、CT或MRI检查可见退行性改变以及多节段神经受压表现，同时可伴有椎间盘突出，但其突出程度较轻，而退变程度较重，是二者鉴别要点。,腰椎结核,午后低热，潮热盗汗，体重减低，血沉加快，肺部多有原发病灶。腰椎侧位X线显示腰椎上或下缘有较难发现的轻微骨质破坏。,腰部肌肉
11、、筋膜及韧带扭伤,鉴别要点是虽患侧直腿抬高试验都为阳性，但本病无感觉或反射改变。,脊柱肿瘤,本病腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长浸润，压迫神经根产生坐骨神经痛，当侵及脊髓时可产生截瘫现象。影像学检查显示椎体或椎管内有占位性病变。,腰3横突综合征,本征疼痛主要在腰部，少数可沿骶棘肌向下放射。检查可见骶棘肌痉挛，第3腰椎横突尖压痛，直腿抬高试验阴性，无下肢放射痛及神经根受累改变。,盆腔疾病,早期盆腔后壁的炎症、肿瘤等，当其本身症状尚未充分表现出时，即可刺激腰、骶神经根而出现腰骶部痛，或伴单侧或双下肢痛，可常规进行直肠、阴道检查及B超检查相鉴别。,治疗 1.非手术疗法 治疗原
12、理并非将退变突出的椎间盘组织回复原位，而是改变椎间盘组织与受压神经根的相对位置或部分回纳，减轻压迫，松解粘连，消除炎症。适用于：年轻、病程短者；症状轻，休息后可缓解者；影像学无明显椎管狭窄。,（1）绝对卧床休息 （2）牵引治疗 （病情、剂量、时间） （3）理疗推拿缓解肌痉挛，手法不当可致病情加重。 （4）皮质激素硬膜外注射 （5）髓核化学溶解法 利用胶原蛋白酶溶解 （6）经皮髓核切吸术/髓核激光气化术,3.手术治疗（1）手术适应证 病史超过三个月，经常发作保守治疗无效者；首次发作疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎
13、缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。,（2）手术方法 经后路腰背部切口，部分椎板和关节突切除，或经椎板间隙行椎间盘切除。中央型椎间盘突出，行椎板切除后，经硬脊膜外或硬脊膜内椎间盘切除。合并腰椎不稳、腰椎管狭窄者，需要同时行脊柱融合术。 近年来，显微椎间盘摘除、显微内镜下椎间盘摘除、经皮椎间孔镜下椎间盘摘除等微创外科技术使手术损伤减小，取得了良好的效果。,7、预防 平时要有良好的坐姿，卧硬板床。加强腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用腰围者，尤其需要注意腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。如需弯腰取物，最好采用屈髋、屈膝下蹲方式，减少对腰椎间盘后方的压力。,椎间盘脱出MRI,髓核游离,腰椎管狭窄症,THANK YOU!,
