1、孙 建 友,急性失血病人的成分输血,2000年6月2日卫生部发布 2000年10月1日起实施 临床输血指导文件,临床输血技术规范,临床输血技术规范附件,附件一 成分输血指南 附件二 自身输血指南 附件三 手术及创伤输血指南 附件四 内科输血指南 附件五 术中控制性低血压技术指南 附件六 输血治疗同意书 附件七 临床输血申请书 附件八 输血记录单 附件九 输血不良反应回报单,外伤或手术可引起急性失血； 急性失血未必都要输血； 有输血指征不一定要输全血； 只有合理输血，才能节约用血。,一、急性失血大量输血的定义,以24小时为周期计算，进行输注血液替代治疗量达到患者的总血容量； 3小时内进行输注血液
2、替代治疗量达到患者的总血容量的50以上； 成年患者24小时内输注40单位以上的红细胞制剂； 成年患者失血速度在150ml/min以上者。,失血量估计方法,创伤失血量的估计：临床表现、脉搏、收缩压、CVP、尿量、末梢循环等； 术中失血量的估计： 测红细胞压积法：术前Hct失血后Hct 失血量(ml)= 体重7%术前Hct,失血量估计方法,测血红蛋白法： 称重法：先称出干纱布重量，在称出止血后的湿纱布重量，求差值即为失血量（1g=1ml） 临床估算：一块干纱布吸血约20ml；一块纱布垫吸血约50ml计算,二、 病理生理,失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率，无休克症
3、状。20%早期休克30%明显休克40%重度休克大量出血：数小时内失血量40%血容量。治疗的关键在于及时扩容。病程早期Hb和HCT不能反映失血量。,失血后的代偿机制和液体转移1.血流重新分布：转向心和脑2.组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，120ml/h失血2000ml，5001000ml/h3.组织间液向细胞内转移* 急性失血时血容量，组织间液。* 不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。,体液（约占体重60%) 细胞外液20% 细胞内液40% 血管内 组织间液 （细胞内间隙） 5% 15% 血容量 约体重 7% 正常成人血容量为75ml/kg体重,体液间隙和体液分布,三、治疗,
4、（一）、扩容治疗 （二）、补偿性、治疗性输血治疗,（一）、扩容治疗,1.首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）,表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应 短暂反应 无反应估计失血量 20% 20%40% 40% 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善 追加晶体液 不一定 必 需 必 需 输 血 不一定 需 要 急 需 备 血 配血备用 配好即输 紧急发血 手术干预 有可能 很可能 极有可能,2.胶体液扩容未充分
5、补充晶体液之前，不宜补充胶体液：有些胶体液的COP血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量30%血容量，加用胶体液。“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,浓缩红细胞（悬浮红细胞、洗涤红细胞） 血小板（新鲜机采血小板、冰冻机采血小板） 新鲜冰冻血浆（冷沉淀） 全血,（二）、输血治疗,急性出血的血液输注指征及剂量,注：失血量大且有进行性失血的休克病人可输部分全血。,合理搭配成分输血 （一）,在使用晶体液、胶体液充分扩容抗休克的基础上或同时，首选目前血库都常备的悬浮红细胞24单位作为紧急
6、输注，争取时间缓解组织供氧不足的情况； 临床输注红细胞的同时，进一步分析输血方案和患者血样进行更仔细的输血前检测，根据需要选择和预约其他红细胞制剂，如洗涤红细胞、特殊血型红细胞等，但要注意衔接时间问题；,合理搭配成分输血 （二）,根据临床出血止血情况和有关实验检查，确定需要输注的血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆或其它凝血因子制品的时间和剂量； 稍后需要输注的红细胞制剂，多数情况下要提前进行复温处理，以减少库存低温对患者的影响；,输红细胞还是输全血,表2 全血和红细胞输注优缺点比较全 血 红 细 胞 提高携氧能力兼扩容 以较小的容量提高携氧能力 必须同型输血 同型或相容 含全部抗凝保存液 抗凝剂随血
7、浆除去 血浆中含较多K+、 “保存损害产物”随血浆除去 NH3、乳酸 含较多白细胞、血小板碎屑 白细胞、血小板碎屑较少 不能用于分离其它血液成分 一血多用,急性失血不宜大量输注全血,因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态； 因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等； 因快速大量输入未经复温处理的库存血出现低温状态； 输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症； 不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血； 发生非溶血性发热反应、血浆蛋白过敏反应、心功能衰竭、非心源性水肿、急性肺损伤等其他不良反应。,急性
8、失血病人输注全血的适应症,病人的失血量过大，仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人可输部分全血。全血适用于既需要提高血液携氧能力，又需要补充血容量的病人，而不适用于血容量正常或低血容量正被纠正的病人。,一、 浓缩红细胞,用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。,输注指征,1 血红蛋白100g/L,可以不输。 2 血红蛋白70g/L,应考虑输。 3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,输注剂量,剂量：剂量视病情而定。 70Kg体重成人输注1单位可使血红蛋白升高约
9、5g/L。婴儿每公斤体重输注红细胞10ml可使血红蛋白升高约30 g/L。 输注红细胞单位数患者体重公斤体重血容量（期望HB值输注前HB值）每单位红细胞HB总量患者体重（公斤）公斤体重血容量：成人0.07，婴幼儿0.08HB值（国际单位）每单位红细胞HB总量按24g计算,二、 血小板,用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。,单采血小板,制品性质：单采血小板1个治疗量所含血小板数2.51011个。血小板纯度高，外观半透明，橙黄色，混入的白细胞和红细胞极少。 剂量：单采血小板输注剂量视病情而定。成人每次输一个治疗量。,血小板输注的适应证,预防性输注AABB调查发现70%的血小板用于预
10、防广州血液中心60%的血小板用于预防,治疗性输注,预防性输注,各种不同原因引起的血小板计数低于20109/L伴有严重出血者； 血小板计数低于20109/L，有发热或感染或有潜在出血部位要输； 作侵入性检查或腹部手术应将血小板升至50109/L（骨髓穿刺例外）； 关键部位手术（脑、内眼、某些泌尿外科手术）应将血小板提升至100109/L。,治疗性输注,血小板生成障碍引起的血小板减少,血小板功能异常,稀释性血小板减少,稀释性血小板减少,大手术或严重创伤输入大量血液后，出现原因不明的出血倾向，手术创面或伤口渗血不止，胃肠道粘膜出血，皮肤大片淤斑，引流出的血液不易凝固或凝块溶解等症状，应考虑大量输血造
11、成凝血障碍。,输注指征,1 血小板计数100109/L，可以不输。 2 血小板计数50109/L，应考虑输。 3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,注1：手术患者在血小板50109/L时，一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。,注2：分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严
12、重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。,三、 新鲜冰冻血浆,用于凝血因子缺乏的患者。,新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆制品性质：,新鲜冰冻血浆：制品内含全部凝血因子。一般200ml含有血浆蛋白6080 g/L，纤维蛋白原24 g/L，其它凝血因子0.71.0IU/ml。 普通冰冻血浆：制品内含部分凝血因子（和因子部分失去活性），其余同新鲜冰冻血浆。,输注指征,1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。 2 患者急性大出血输入
13、大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。,新鲜冰冻血浆普通冰冻血浆剂量：,冰冻血浆的输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏初次剂量在15ml/Kg体重左右，大出血和手术的初次剂量在3060ml/Kg，平均剂量变化在515ml/Kg，多数凝血因子水平将上升25%50%。,冷沉淀制品性质：,400 ml全血分离出的血浆制备成1单位（袋）冷沉淀，其容量为2030 ml。含有因子和因子X约100IU、纤维蛋白原150200 mg，含约等于200 ml血浆
14、中血管性血友病因子，此外，还含有60 mg以上的纤维结合蛋白及其它共同沉淀物，包括各种免疫球蛋白、抗A、抗B、以及变性蛋白等。,冷沉淀适应症:,先天性凝血因子缺乏：用于治疗甲型血友病、血管性血友病、血管性假血友病。 获得性凝血因子缺乏：可用于治疗弥散性血管内凝血（DIC）、严重肝病和尿毒症等。 纤维结合蛋白含量降低：纤维结合蛋白是已知的最重要的调理蛋白之一，与严重创伤、烧伤、严重感染、恶性肿瘤和肝功能衰竭及多种重症疾病的康复和愈合有关。凡患者的纤维蛋白原测定低于0.8g/L，应输注冷沉淀作替代治疗。,冷沉淀剂量:,冷沉淀常用剂量为每10kg体重输11.5个单位，使纤维蛋白原水平维持在0.51.
15、0g/L。,注：只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,四、 全血,用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。 回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。,急性失血大量输血注意事项,大量输血可能出现的输血反应 大
16、量输血时病理性出血的常见原因 大量输血时预防输血反应措施,大量输血可能出现的输血反应,血容量的急剧改变，血容量过度增加，引起心力衰竭及肺水肿。 因凝血因子和血小板的消耗、稀释性减少出现止血障碍或低凝状态。 因大量输注库存全血中的血浆成分出现枸橼酸中毒、低血钙、高血钾、高血氨、代谢性酸中毒等。,大量输血可能出现的输血反应,因快速大量输入未经复温处理的库存血出现低温状态。 输入大量微聚体导致肺功能损伤或发生成人呼吸窘迫综合症。 不同供者血浆中的血型抗体作用于其它供者红细胞导致的红细胞溶血。,大量输血时病理性出血的常见原因,低体温 持续低血压和低灌注 肝病 稀释性血小板减少 稀释性凝血因子缺乏 病人
17、体内含有异常抗凝物质 有导致血小板输注无效的其他因素存在,1、低体温,体温低于35为低体温。低体温是大量输血时病理性出血最常见但又最易被忽视的原因。 早期，体温下降使血小板功能和凝血因子活性降低，造成非凝血因子缺乏性凝血障碍，病人有病理性出血症状，止血筛检试验（37进行）结果却往往正常。 继后，持续低体温致使血液粘度增加和组织低灌注并导致缺氧和酸中毒，大量组织凝血活酶释放入血并激活凝血系统导致DIC。,1、低体温,临床上低体温导致出血常被误诊为凝血因子缺乏，继续大量输入未经加温的FFP、血小板和其它血液成分，出血将会进一步加重。 休克病人大量输液输血时，必须重视液体、库血的加温以及病人的保暖措
18、施。,2、持续低血压和低灌注,需要大量输血的病人往往是重症休克病人，低血压和低灌注持续30分钟至小时将造成严重组织缺氧和酸中毒，凝血系统被激活，大量凝血因子和血小板消耗导致消耗性凝血病。 这种病理性出血与扩容输血不及时、速度慢、不足量有关， 临床上却往往归咎于输入太多库血，并盲目地求助于输新鲜血。,3、肝病,严重肝病时由于多种凝血因子缺乏、肝脏清除功能障碍以及血小板减少等原因，常有凝血或止血障碍，如因出血、手术需要大量输血，出血倾向更加严重。,4、稀释性血小板减少,大量失血并输入大量库存血可能导致稀释性血小板减少。在各种原因引起的急性大出血或者手术中大量输血时，由于大出血患者本身损失了大量血小
19、板和凝血因子，剩余的血小板和凝血因子也将在止血过程中被消耗，而输入的库存血中基本不含有血小板，这样造成血小板因稀释而进一步降低，这就是所谓稀释性血小板减少。,5、稀释性凝血因子缺乏,输血量超过血容量的2倍，会造成明显的凝血因子稀释，因此如发现病理性出血时应考虑进行出血时间、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原等有关血液学检查。 如果是凝血因子被稀释造成的出血，应输新鲜冰冻血浆、冷沉淀。 稀释性凝血因子缺乏导致的出血比稀释性血小板减少导致的出血更少见。,6、病人体内含有异常抗凝物质,如冷抗体、HLA抗体或血小板特异性抗体，将导致输血无效，这种情况下需要进行不规则抗体和血小板特异抗体的筛查。,7、有导致血
20、小板输注无效 的其他因素存在,发烧、严重感染 DIC 脾肿大 药物抗体的作用 血小板特异性抗体,大量输血时预防输血反应措施,1、了解病史，输血前应尽量了解受血者病情，包括心、肺、肝、肾功能，正确判断输注品种和剂量。2、严密观察，输血前、后及输血中都要密切观察心率、呼吸、血压、肺呼吸音、颈静脉充盈度，最好监测中心静脉压、肺动脉压的动态变化，及时了解有无循环负荷过重问题，加压输血时应有人护理。,大量输血时预防输血反应措施,3、每输2000ml血作一次血小板计数、二氧化碳及pH测定，每输15002000ml血加输1个治疗量血小板。 4、电解质与酸碱平衡，严重肝病、休克，每3000ml血予1g钙剂；随
21、时测定血清中钾离子，当有钾离子减低又有尿时应予补钾；有酸中毒时，每输2000ml库血予碳酸氢钠34g。,大量输血时预防输血反应措施,5、若大量快速输血，对冷藏血应加温，对患者采取保暖措施。6、输血必须使用标准输血器，应用过滤网除去微小凝块。,大量输血时预防输血反应措施,7、在扩容前采集血样，进行输血前的化验并留备交叉配血的需要，防止扩容后交叉配血出现假冷凝集现象。8、作好配血，除受血人与各供血者的血液需进行交叉配血外，各个供血员之间也应进行交叉配血。,2002814某医院收治一病人，女，45岁，严重车祸，脑挫裂伤、肺破裂、肝脾破裂、骨盆骨折、膀胱破裂、双下肢多发性骨折。术中输注红细胞8700ml，手术顺利完成，但第二天伤口渗血不止。咨询输血方案。 分析：病人系多发性骨折，属于大失血病例，尽管术中输入了大量的血液，由于病人出血较多，加上救治时输入了大量的晶体液或胶体液，同时病人本身消耗了大量的血小板和凝血因子，因此此时病人体内缺乏血小板和凝血因子，应立即输注血小板3个治疗量和AHG8u。经输注后2h，病人出血情况得到控制。,主要血液制品比较,血液制品收费价佫,孙建友大同市输血医学研究所地址：大同市新建南路45号邮编：037008电话：03525392577手机：13994336016邮箱：,谢 谢 ！,
