1、妊娠合并系统性红斑狼疮,系统性红斑狼疮()是一种多器官,多系统的复杂自身免疫性疾病,以自身抗体的产生和免疫复合物的聚集为特征。主要见于青年女性，患病率约为75/10万（0.4-0.8%)，孕妇发病约1/5000。,先天性因素： 遗传： SLE患者近亲发病率为5-10%。 种族：国外报导白种人发病率约为1/700，黑人妇女为1/260。 非先天性因素： 性激素：雌激素学说。雌激素能够促进DNA 抗体增加,并可能降低巨嗜细胞的吞噬免疫复合物功能,使免疫平衡失调。 感染： 药物： 环境因素：日光学说。紫外线照射使脱氧核糖核酸转化为胸腺嘧啶二聚体，后者抗原性强。 妊娠。这些因素一方面通过改变的结构,另
2、一方面激活免疫系统,造成组织损伤。更多的研究表明,患者存在严重的免疫功能异常。表现为淋巴细胞减少,淋巴细胞亚群异常,细胞异常活跃,使得患者体内产生多种自身抗体,如抗核抗体、抗双链抗体和抗体。提示的发病与免疫功能异常有明显关系。,病因,病理,DNA和抗DNA复合物所致的急性坏死性小动脉炎、细动脉炎是本病的主要病变。活动期以纤维素样坏死为主，慢性期血管壁纤维化更明显，官腔狭窄，器官供血不足，血管周围淋巴细胞浸润，水肿和基质增加。 狼疮小体：抗核抗体攻击变性或受损伤的细胞核，使细胞核染色质丧失，均匀肿胀，挤出细胞体，形成狼疮小体。 狼疮细胞：是SLE特征性病变。补体存在时促进中性粒细胞、巨嗜细胞吞噬
3、狼疮小体。,临床表现,全身症状：发热、乏力、体重减轻和周身不适。 皮肤损害：面部蝶型红斑，盘状红斑。 关节病变：对称性关节炎。 狼疮性肾炎：蛋白尿，血压升高，水肿，肾功能下降，甚至肾衰。 神经性狼疮：可有癫痫发作，偏瘫。 心脏受累：心包炎，心肌炎，甚至心力衰竭。 狼疮肺：肺纤维化。 消化道受累：恶心，呕吐，食欲减退或腹痛。 末梢血管受累：肢端坏死，雷诺病表现。 髂内动脉、子宫动脉及螺旋动脉受累：胎盘、绒毛缺血，孕妇易反复流产、FGR、胎死宫内、胎儿宫内窘迫等。,诊断,美国风湿病协会诊断标准（1992年）：11项标准中具有4项即可。 1 面颊部红斑：在面颊隆起部，尤在鼻侧隆起部，具有固定性，扁平
4、略突起的红色斑疹。 2 盘状红斑：红色隆起斑，表面有角化的皮屑和小泡状栓，在老的皮损区可见到退化的小疤。 3 日光过敏： 4 口腔溃疡：通常无痛。 5 关节炎：非侵蚀性关节炎，常累及两或两个以上周围关节，特点关节触痛，肿胀，或有渗出。 6 浆膜炎：胸膜炎，心包炎。 7 肾脏病变：蛋白尿，0.5g/24h或单次尿蛋白+，镜检有细胞、管型。 8 神经异常：抽搐或精神心理障碍。 9 血液异常：溶贫；白细胞减少WBC4109/L，淋巴细胞减少1.5109/L，血小板减少100109/L。 10免疫学检查异常：红斑狼疮细胞阳性；抗DNA抗体阳性；抗Sm抗体阳性；梅毒血清反应假阳性。 11抗核抗体阳性：已
5、知非药物引起的狼疮综合征，用免疫荧光法相似的检验查出抗核抗体滴度异常。,实验室检查,血清免疫抗体： 1 抗核抗体（ANA）：阳性者诊断SLE。 2 抗DNA抗体：与疾病的活动性和肾炎有关。 3 抗R0抗体（anti-SSA）：为SLE特异抗体，干燥综合征伴有肾炎亦阳性，本抗体与新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞高度相关。 4 抗La抗体（anti-SSB）： 5 抗着丝点抗体 6 抗心磷脂抗体（ACL）：与血管栓塞，习惯性流产，胎死宫内有关。 7 狼疮抗凝物（LA）：与血小板减少性紫癜有关。 8 抗核糖核蛋白抗体（anti-RNP）：与混合结缔组织病有关。 9 高亲和力抗DNA抗体：与狼疮性肾炎有
6、关。 其他：血清补体C3、C4、C50下降；血沉加快；凝血功能障碍。母儿心电图，超声心动。肝、肾功能等。,妊娠后心、肝、肾负担加重，附加SL E对各脏器的损害，胎儿是半异体移植物，母体免疫有适应变化，致使孕妇或产后SLE病情加重，尤肾损害不可逆。 妊娠时雌激素、黄体酮明显升高,辅助淋巴细胞免疫应答会引发或加重病情。另一刺激因素是垂体泌乳素,其血清水平升高与疾病活动有关。 恶化常与SLE 临床类型有关,皮肤关节型显著低于伴有肾、心、脑损害者,妊娠前病情活动者妊娠后易恶化。病情缓解年限越长,恶化率越低。,妊娠对SL E 的影响,文献报道恶化率为10 %73 %。但孕前病情稳定缓解612 个月以上者
7、很少恶化,且妊娠成功的可能性较大。张巍等2002年 报道, SL E 病情稳定1 年以上合并妊娠者,孕期出现SL E 活动者为18. 4 % ,而孕前1 年有SL E 活动者孕期出现SL E 活动者为76. 9 %。 文献报道妊娠期SL E病情恶化累及肾脏为43 %46 %。原有肾炎未控制者可导致病情加重,原无肾炎者可能出现新发的肾炎。 另有报导SLE患者产后发生肺栓塞、肺出血、肺高压、心脏血管栓塞等，因使用皮质激素母体免疫受抑制，易发生感染。 20%左右的可能在妊娠期发作,因此青年妇女在妊娠或产后出现难以解释的皮疹、关节炎、脱发、蛋白尿、精神症状、舞蹈病、脑膜炎、心包炎和血管炎等,应高度怀疑
8、。,妊娠对SL E 的影响,对妊娠的影响主要与狼疮性肾炎()、抗磷脂抗体()改变及低补体血症等引起的胎盘血管机能障碍有关。 SL E 患者除重度病情活动外,一般不影响生育能力,但它可增加自然流产、早产、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓、宫内窘迫等风险,使妊娠失败危险增加。 国外报道死产与自然流产率为9 %46 % ,早产率6 % 31 %。国内资料流产、死胎、早产占6. 3 %29. 0 %。据报道,病情活动的母亲,其早产发生率为病情控制者的五倍。 SL E 患者妊高征发病率增加，因应用皮质激素，糖尿病发病率也增加。 蔡红（2004年）:合并SL E 孕产妇产前的焦虑发生率高达97. 53 % ,抑
9、郁的发生率也高达85. 72 % ,高于伴有产前并发症(包括胎膜早破、妊娠高血压综合征、妊娠合并贫血、妊娠合并心脏病等) 孕妇的焦虑阳性率61. 29 %和抑郁阳性率32. 36 %。,SL E 对妊娠的影响,免疫复合物沉积在胎儿心脏，导致胎儿心肌弹性纤维增生，传导系统纤维变性，临床表现为心动过缓、心律不齐，完全性或不全性心脏传导阻滞(CHB)。 一个世纪以前,Morquio 第一次描述了CHB的稀有缺陷。Scott提出SLE患者Anti-SSA阳性时胎儿83%发生心脏完全性传导阻滞。 目前没有SLE的妇女分娩一个心脏完全性传导阻滞新生儿，该母亲将来有30-60%的几率发生胶原血管病。 目前C
10、HB 被认为是被动获得性自身免疫的一种表现，不可逆转,一般发生于新生儿的第36 个月。 其他的新生儿异常包括损伤皮肤、肝脏和血液成分。这些也都是由于母亲和胎儿血循环中存在抗SSA 和SSB 抗体所致,统称为新生儿狼疮综合征。新生儿狼疮的非心脏表现是暂时的,大约在生后的第6 个月也就消失了,随着新生儿体内自身抗体的消失而消失。 等报导孕妇中低体重儿占41.6%,新生儿最常见的并发症是血液病,生存者94.4%。,SL E 患者的新生儿问题,鉴别诊断,妊娠高血压综合征：与肾型SLE和脑型SLE鉴别。1 SLE免疫指标阳性。2 血清补体在妊高征升高，在SLE降低。3 妊娠终止，妊高征缓解， SLE不能
11、缓解。 贫血：妊娠期最多见的是缺铁性贫血， SLE为溶贫，常伴血小板减少。 原发性血小板减少性紫癜：约有25% SLE患者血小板减少，通过骨穿鉴别。 淋巴结肿大：约有5% SLE以淋巴结肿大起病，并伴有低热，应行活检进行鉴别。,妊娠的适应证,(1)病情缓解6个月1年,服用强的松10/; (2)无肾脏、中枢神经等重要脏器病变; (3)妊娠前未用免疫抑制药物或停用免疫抑制药物6个月以上; (4)伴有肾病者血肌酐值小于140/,尿蛋白少于3/24,无高血压可考虑妊娠。如果处于活动期,口服强的松剂量大于15/,有重要脏器受累,则是患者妊娠禁忌证。,目前尚无公认的免疫学指标作为评价病情标准。一般选取临床
12、易观察的指标作为检测疾病的活动标准： 1 血沉30mm/1h， 2 发热， 3 面部及手掌典型皮损， 4 口腔溃疡， 5 关节炎/痛， 6 脱发；尿蛋白500mg/24h；浆膜炎， 7 补体降低， 8 血小板减少， 9 白细胞减少， 10溶血性贫血 患者具有以上10 项中的4项或4项以上视为病情活动。,病情活动标准,药物治疗,皮质类固醇激素 应用皮质类固醇激素可使孕期病情稳定,减少流产和早产率,且不影响胎儿的生长发育, 强的松被胎盘产生的11 脱氢酶氧化,对胎儿无不良影响。 孕前未用激素者,孕期服小剂量强的松(每天口服10 mg) 维持; 孕前服用强的松(每天口服515 mg) 维持者,孕期需
13、加倍应用,根据活动程度加量,最大每天口服强的松60 mg 。剂量的选择根据全身病情严重的程度。如仅有皮疹和关节炎,则强的松仅需要520/或;仅有胸膜炎或心包炎,一般需用强的松0.50.8/ ;有肾炎的严重类型,神经精神表现,自身免疫性溶血,血小板减少,广泛血管炎、皮肤及内脏损害等则需用强的松1/ 。严重者用甲基强的松龙每天静滴60100 mg ,连用45 天,迅速控制病情后逐渐减量,用口服强的松维持。 产后3 天内加用氢化可的松每天100 mg静滴,连用3 天。 产后维持妊娠时所用激素剂量2个月。,药物治疗,阿司匹林及其它 ： 资料表明:妊娠最后24周和分娩时应避免使用,因此类药物可致孕期和产
14、程延长,增加母婴出血发生率,还可引起早产儿动脉导管早闭,导致循环改变和持久性肺动脉高压，暂时性新生儿肾衰和羊水过少等。 但妊娠早期小剂量阿司匹林0.45/ 对反复流产、先兆子痫、抗心磷脂抗体阳性等易感者则具有预防和治疗作用,对宫内胎儿生长迟缓也有裨益。对狼疮抗凝物质孕妇治疗,多数学者推荐强的松加小剂量阿司匹林和或肝素治疗。 阿司匹林60150 /,至孕最后24周停用。肝素皮下注射,每12一次,孕早期每次7500,孕中、晚期1000012000,分娩前1248或临产时停用,治疗期间警惕血小板减少,定期复查凝血酶、凝血酶原时间等。,药物治疗,免疫抑制剂 因免疫抑制剂对卵巢有抑制作用,尤以环磷酰胺(
15、CTX) 的作用较明显,用药36 个月以上可引起闭经；多数免疫抑制药物有致畸胎及抑制新生儿免疫反应的作用,如硫唑嘌呤在妊娠中、晚期影响胎儿免疫系统,增加低体重出生儿的危险性，妊娠前或妊娠期不主张使用。但为了防止SLE 恶化,并发肾、心脑损伤,迅速控制病情,挽救孕妇生命,仍应及时短期使用,必要时终止妊娠,以减轻妊娠加重心、肾负担。 抗生素 SLE 患者WBC 偏低、免疫系统紊乱,加上长期使用激素和免疫抑制剂,其抗感染能力明显下降,故有必要预防性使用抗生素。,止血剂 SLE 患者抗血小板抗体及狼疮抗凝物使血小板数偏低、质量缺陷故凝血时间延长,因而有出血倾向,常引起产后出血较多,因此产前、产后都给予
16、止血药预防产后大出血。 抗疟药 服用后在人体内分布以眼色素层浓度较高,能否引致胎儿眼损害仍需探讨。,药物治疗,其他治疗,免疫吸附疗法() 妊娠并发症妊高征、胎盘功能不全、流产等发生率、胎儿丢失率、早产儿发生率治疗组与对照组差异有显著性(0 05),并于吸附3周后有不同程度上升。（李桂芬2002年） 静脉应用免疫球蛋白 其危险性较小,可减轻自身抗体介导的病变,改善胎盘功能及胎儿发育不良。 血浆置换 孕期安全,SLE 患者妊娠期间,定期复查血、尿常规、血沉、ANA、抗DNA 抗体、抗SSA 抗体、抗心磷脂抗体、免疫生化、补体C3 、C4 。 有报道认为,C3 持续低水平,或持续下降预示病情恶化。 抗心磷脂抗体的出现,效价高者因可以造成胎盘血管壁的炎症、纤维物质沉积、使胎盘内血柱形成和胎盘梗塞，常带来不良后果。 抗和或抗体阳性者,应在妊娠1620周起定期超声心动图监测胎儿心脏情况。如在2028周胎儿出现非周期性心率提示有宫内死胎的危险。 从2834周,每周应做12次 检查,若发现胎儿窘迫,应迅速行剖宫产术。 建议妊娠20、28、32周进行50克糖筛。,妊娠期间的病情监测,终止妊娠时间及方式,根据胎儿情况和母亲病情决定终止妊娠时间，不宜超过预产期。终止妊娠方式，除有产科指征或胎儿情况不能阴道分娩而实行剖宫产外，一般可阴道分娩，产程中需密切监测胎儿情况。,Thank You !,
