1、早期活动联合体感音乐预防 ICU机械通 气患者ICU-AW护理研究 王静净 河北省唐山市中医医院重症医学科 摘 要： 目的 观察早期活动联合体感音乐预防 ICU机械通气患者ICU获得性衰弱 (ICU-AW) 的效果。 方法选择 74例ICU机械通气患者采用随机数字表分为对照组 (n=33) 和干预组 (n=41) 。对照组行常规护理干预, 干预组行早期活动及体感 音乐干预。评估ICU-AW发生率及肌力医学研究理事会评分 (mRI-score) 、日 常生活活动能力 (Barthel 指数评分) , 统计 2组机械通气、ICU住院及总住院 时间, 及住院期间呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、褥疮等并
2、发症发生率。结果 2组护理后4、7、10 d MRI-score评分均呈下降趋势, 但干预组较对照组下降 幅度小, 评分高于对照组 (P47 d 的患者, ICU-AW 发生率可达 33%82%3。ICU-AW的出现不仅严重影响患者的身体恢复, 使患者机械通气时间延长, ICU病死率及医疗费用增加, 即使在功能完全恢复后, 患者仍可出现不同程度的肌萎缩和周围神经病变, 生存质量下降, 而且会增加 社会负担4。因此, ICU-AW被认为是相对无形但影响深远后遗性疾病, 在国外 已引起学者的普遍关注, 其防治已成为当前重症医学及重症护理学科重要课题 之一5。 目前ICU-AW尚无有效的治疗措施,
3、故而对其进行预防性护理干预显得 至关重要。现阶段国外对 ICU-AW的干预措施主要集中在早期运动, 取得了一定 成效;国内护理在此方面的实践性研究较少, 多为综述。本研究综合国内外大量 文献并深入分析国外相关研究成果的基础上, 尝试对我院危重症行机械通气的 患者实施早期多元化护理干预, 旨在预防获得性衰弱。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2015年12 月至2016 年12月期间符合纳入标准的病例 74 例, 采用随 机数字表分为干预组 (n=41) 和对照组 (n=33) 。干预组中, 男22 例, 女19 例;年龄 2076岁, 平均年龄 (59.4218.56) 岁;机械通气
4、时间 (1.851.11) d, 急性生理与慢性健康评分系统 (APACHE) 评分 (14.513.27) 分;气管 插管26 例, 气管切开 15例;进入ICU时诊断:慢阻肺急性加重期11 例, 急性肺 损伤8例, 肺癌8例, 心力衰竭6例, 重症肺炎4例, 腹部手术3例, 败血症1 例。 对照组中, 男19例, 女14例;年龄1979岁, 平均年龄 (62.6615.03) 岁; 机械通气时间 (1.640.96) d, APACHE评分 (15.082.42) 分;气管插管21 例, 气管切开 12例;进入ICU时诊断:慢阻肺急性加重期 10例, 急性肺损伤 7 例, 肺癌 6例, 心
5、力衰竭 5例, 重症肺炎3 例, 腹部手术2例。2组患者基线资 料比较差异无统计学意义 (P18 岁; (3) 患者意识清醒, 有语言刺 激有反应, 无脑卒中、老年痴呆及脑部器质性病变、精神障碍疾病史; (4) APACHE评分8分; (5) 至少 2 h未增加血管升压药输注量, 无活动性心肌缺 血, 无需抗心律失常药控制的心律失常6,7; (6) 无糖尿病病史, 四肢健全; (7) 争得患者及家属同意, 并签署知情同意书。 1.2.2 排除标准: (1) 不符合纳入标准者; (2) 合并有原发神经肌肉疾病, 如重症肌无力、进行性 肌营养不良、肌强直性疾病、肌萎缩侧索硬化等; (3) 心肺复苏
6、术后; (4) 正在 进行肾脏替代治疗、准备拔除气管导管者; (5) 接受需要严格控制活动的治疗措 施者, 如体外模式氧合、颅内压监测等; (6) 妊娠期患者; (7) 骨折患者。 1.2.3 剔除标准: (1) 患者出现明显的烦躁, 需要增加镇静剂剂量; (2) 不能耐受本研究方案治 疗, 拒绝活动8。 1.3 干预方法 2组患者均接受常规 ICU护理, 对症治疗及营养支持。 1.3.1 对照组: 同时给予患者护理服务, 主要为帮助患者进行四肢被动活动及相应的功能训练 护理措施, 30 min/d。 1.3.2 干预组: 患者入住ICU 72 h 内即早期活动及体感音乐干预。 1.3.2.
7、1 早期活动: 具体措施如下: (1) 首先, 康复科医生以及重症医学科医生详细查阅患者的病 史资料, 并每日与患者沟通交流, 详细了解患者的肌力、 病情及意识状态, 然后 根据患者的具体情况确定改日的康复计划。 (2) 关节主、被动活动:医护人员对 患者四肢各个关节依次进行被动活动训练, 每个关节的主要方向均重复训练 5 次 (如上肢、腕关节的屈曲、伸展, 肘关节的屈曲、伸展、外展、内收, 肩关节 屈曲、外展、内旋、外旋) , 2次/d。而后护理人员帮助及指导患者进行无阻力 的主动关节运动, 每个方向至少 5次。 待患者基本耐受以上运动后, 指导患者进 行床边背部支撑坐立训练, 尽量使双脚接
8、触地面, 首次20 min之后逐次增加 1020 min, 直至其能独立坐稳, 持续2 d。 (3) 进行对抗重力举起臂膀。同时 待患者坐立能保持独立平衡状态后, 可引导患者转移到床边椅上, 注意双足不 要悬空。首次锻炼时间为 1 h, 然后逐渐增至 2 h, 2次/d。 (4) 进行对抗重力 抬腿。待患者病情明显好转后, 协助患者可进行下床运动训练。先床边站立, 1030 min/次, 12 次/d。患者肌力4级时, 协助患者使用助步器进行离床行 走。时间及距离根据患者耐受程度而定, 12 次/d。 1.3.2. 2 注意事项: (1) 实施前由 ICU医生、 护士及康复科医生联合制订详细的
9、干预计划手册, 包括 实施方案、 干预方法等, 以供实施人员随时查看对照。 成立ICU-AW防治小组, ICU 护士长任为组长, 负责计划的实施及统筹安排。 选取具有 5年及以上 ICU护理工 作经验的护士为责任护士, 负责方案的实施、资料的收集。对小组成员进行统一 培训, 内容包括 ICU-AW的判断方法、活动训练的方法及注意事项等。 (2) 在每 次活动锻炼实施前, 责任护士都要为患者清理呼吸道, 分离呼吸机, 固定好气 管插管及其他各种管道, 防止意外脱出。 行走过程中准备一辆轮椅跟在患者身后, 以备出现患者疲劳时适当休息。 (3) 活动过程中, 注意及时的根据 Critical等提出的
10、“交通灯评估系统”对患者病情和活动能力进行评估, 平衡利弊后进 行, 以确保患者的安全9。运动量要循序渐进, 同时加强对患者的病情与各项 生命体征的监测。 1.3.2. 3 早期体感音乐: 采用体感音乐治疗系统, 给予患者音频刺激, 音频类型为低音正弦波, 2030 min/次, 12 次/d。实施前责任护士全面评估患者的身心状况、文化教育水平、 对音乐的喜好、认知及对音乐治疗的期待等, 以“对症配乐”, 制定预期目标。 同时告之患者及家属体感音乐治疗的原理、 方法及已知的效果, 增强患者恢复的 信心。在治疗开始前, 确保治疗环境安静、舒适;在治疗开始时避免情感和感觉 的干扰;在治疗开始后要注
11、意观察患者的反应, 若患者出现情绪波动等或其他不 良反应, 须立即终止, 随时评价其实施效果以及时调整音乐处方。 1.4 疗效评估 (1) ICU-AW发生率及肌力:ICU-AW诊断及肌力判断依据医学研究理事会评分 (MRI-score) 评分法, 该评分法包括肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髋关节屈 伸、膝关节屈伸与踝关节屈伸 6个项目, 根据肌力状况分为 05级共 6个级别, 零为0 级, 微弱为 1级, 差为2级, 可为3 级, 良好为4级, 正常为 5级。左、 右侧肢体同时评估, 0 分提示四肢瘫痪, 60 分提示肌力正常, 48 分即可明确 诊断为ICU获得性衰弱。分别在患者护理前、干
12、预 4、7、10 d时测定10。 (2) 日常生活活动能力:采用改良Barthel指数评分表评估。 该评分表包括控制大便、 小便, 进食、洗澡、穿衣、修饰、入厕、转移、行走、上下楼梯 10 项内容, 每 项内容按照, 不同程度的独立能力分为 4级, 级数越高, 代表独立能力越高, 满分为100分11。 (3) 统计 2组机械通气、ICU住院及总住院时间, 及住院 期间呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓、褥疮的发生率。 1.5 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件, 计量资料以 s表示, 采用t检验, 计数资料率采 用检验或 Fisher 确切概率法, P0.05) , 护理后 4、7、10 d
13、 MRI-score评分均呈下降趋势, 但干预组较对照组下降幅度小, 评分高于对照 组 (P0.05) 。见表 1。 表1 2 组肌力 MRI-score评分 下载原表 2.2 2 组ICU-AW发生率比较 2组护理4、7、10 d 时均有ICU-AW发生, 但干预组低于对照组, 差异有统计学 意义 (P0.05) 。见表 2。 表2 2 组 ICU-AW发生率比较 下载原表 2.3 2 组机械通气、ICU 住院及总住院时间比较 治疗组机械通气、ICU 住院及总住院时间低于对照组 (P0.05) 。见表 3。 表3 2 组机械通气、ICU住院及总住院时间 下载原表 2.4 2 组并发症发生率比
14、较 治疗组并发症呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓及褥疮发生率低于对照组 (P0.05) 。见表4。 表4 2 组并发症发生率比较 下载原表 2.5 2 组干预前后 Barthel 指数比较 干预后2组Barthel指数均升高, 日常生活能力提高, 但治疗组高于对照组, 差 异有统计学意义 (P0.05) 。见表5。 表5 2 组干预前后 Barthel指数比较 下载原表 3 讨论 ICU-AW 是ICU患者常见的并发症, 其特征为四肢特别是下肢神经肌肉对称性受 累, 呼吸肌也可能受累, 导致脱机困难及延长 ICU治疗时间12。ICU-AW的发 病机制目前尚未清楚, 目前主要认为与如长期制动及卧床、
15、 炎性反应及镇静镇痛 药物的应用有关。研究显示, ICU患者长时间绝对卧床、约束制动, 使肌肉缺乏运动刺激, 肌肉蛋白降解、 泛素一蛋白酶体系统活性增强激活水解蛋白, 导致蛋 白质分解比例大于合成比例, 引起肌肉功能衰退, 骨骼肌肌力每天衰竭 1%1.5%, 每周衰竭 4%5%, 出现肌无力、肌肉萎缩、甚至肌肉僵直等13,14。 危重患者由于严重感染、 低氧及组织低灌注等, 使线粒体氧输送减少, 乳酸生成 加速。而骨骼肌是乳酸生成、吸收、再利用器官, 短期内骨骼肌细胞内乳酸堆积 过多可导致影响收缩蛋白对 Ca 的敏感性, 致使收缩蛋白产生的收缩力量减弱, 肌力下降。 全身性炎症反应释放炎性介质
16、, 毛细血管通透性增加, 导致有毒物质 易于通过, 进而造成神经肌肉细胞缺氧、营养供应障碍15。另外为了减轻 ICU 机械通气患者的痛苦及氧耗, 其治疗过程中常使用镇静镇痛药物, 这些药物影 响中枢神经系统对骨骼肌的指挥与控制作用, 加速了肌力衰竭。由于 ICU-AW的 发病机制还不清楚, 所以还没有确切统一的治疗方案, 主要为支持性治疗, 强 调预防为主。 国外多项前瞻性研究显示, 对机械通气患者施以早期活动干预, 能 促进患者更快地恢复生理功能, 减少ICU住院日和总住院日, 同时可减少心理 方面问题的发病率, 并且不增加患者费用。且干预开始得越早则效果越佳 16,17。我国目前报道的几篇
17、文献也显示, 早期活动干预能降低ICU 患者降低 ICU-AW 的发生率及深静脉血栓、压疮等并发症的发生率, 缩短住院时间, 促进 日常生活能力的恢复, 显著提高患者的独立功能18,19。 本研究对的早期活动干预即包括主动活动和被动活动, 同时又引入了音乐体感 疗法。 早期活动能刺激神经末梢将神经冲动传达, 从而使骨骼肌发生收缩与舒张 运动, 有助于患者肌肉纤维结构的保持, 从而抵消长期制动导致的肌蛋白合成 减少, 预防肌肉萎缩;还可促进血液、淋巴液循环, 加快炎性物质吸收, 改善了 肌肉组织的营养代谢, 促进了肌细胞功能的恢复;能增加骨骼肌对乳酸的再吸收 利用, 改善肌疲劳。体感音乐疗法是通
18、过感知音乐的方法达到身心治疗目的。该 疗法科学的应用人体公证原理, 即以听、 触觉和借助于音乐振动频率对人体各组 织细胞直接作用并与之发生共振产生细微的按摩作用, 有助于肌肉放松, 预防 肌力下降。 此外音乐本身还能调节大脑皮层兴奋, 并将冲动传至脑干网状结构及 其他部位进行整合加工, 促进下丘脑、垂体分泌有利于健康的激素、酶等活性物 质, 有利于神经、循环、呼吸等系统功能的恢复。 对本研究结果进行分析显示, 早期活动联合早期音乐体感疗法干预 ICU机械通 气患者较对照组肌力 MRI-score评分下降幅度小, 评分高于对照组 (P0.05) , ICU-AW 发生率低于对照组, 提示可显著延
19、缓肌力下降, 降低ICU-AW 发生率;有 助于缩短机械通气、 ICU住院及总住院时间 (P0.05) , 降低呼吸机相关性肺炎、 深静脉血栓及褥疮发生率 (P0.05) , 提高其日常生活能力提高 (P0.05) 。具 有研究价值。 王建宁等20采用现象学分析程序对ICU护士对ICU获得性衰弱认知的质性研究 显示, ICU 护士对ICU-AW相关知识缺乏, 重视程度不高。且普遍认为危重患者 需要长时间制动和卧床休息, 无法进行有效的早期活动, 对早期运动的概念认 知度低。本研究对我国早期活动干预 ICU-AW 的相关文献检索仅检索到不足 10 篇为临床试验研究, 尚未形成大规模的研究及行之有
20、效、 方便操作且易于被患者 接受的锻炼模式。 体感音乐治疗具有一定的临床效果, 但其作用机制目前仍不确 切, 音乐的选择在国内尚未发展出普及的、统一的金标准, 相关专业人才匮乏。 此外, 早期活动需要多学科、多人员的共同参与, 其普遍开展存在较大的障碍。患者身体活动功能状态评估是进行早期活动干预、判断疗效、调整方案的前提。 我国研究多采用Barthel指数量表, 其在ICU中应用的科学性尚待验证, 近年来 国外学者开发出了重症监护患者的生理机能测试量表 (PFITs) 评估危重患者的 核心肌力和平衡能力 (包括坐位、立位和移动平衡) , 针对ICU-AW 的患者, 此 项工具还可以指导物理治疗
21、师的治疗干预, 但目前还没有汉化的量表, 量表的 信效度还需大样本检验21。 以上问题均制约着本研究的科学性和规范性, 有待 于进一步解决、完善。 参考文献 1 Kalb R.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness.New England Journal of Medicine, 2014, 371:287. 2 沈林霞, 郑亚安.ICU-获得性神经肌肉障碍.中华现代内科学杂志, 2009, 6:104-107. 3 de Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, et al.Risk fact
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