1、有限髓核摘除结合纤维环缝合治疗腰椎 椎间盘突出症的早期疗效 郭瑛 云雄 邹重文 陆焱 邢国 张晓伟 梁昌海 中国人民解放军第一八七中心医院脊柱外科 摘 要： 目的 观察有限髓核摘除结合纤维环缝合治疗腰椎椎间盘突出症的早期临床疗 效。方法 对2015年 1月2016年3月在本院行有限髓核摘除术的 59例腰椎椎 间盘突出症患者临床资料进行回顾性对照研究。缝合组 28例行小切口腰椎椎板 开窗有限髓核摘除结合纤维环缝合术;对照组 31例行小切口腰椎椎板开窗有限 髓核摘除, 未行纤维环缝合。采用 MacNab标准对术后 1、3、6个月的治疗效果 进行评价, 同时采用椎间盘高度及椎间盘夹角对术后6个月时的
2、脊柱稳定性进 行评价。结果 术后 1、3个月2组Mac Nab 评分优良率比较差异无统计学意义; 术后6 个月时缝合组患者优良率高于对照组, 差异有统计学意义 (P6周系统非手术治疗无效或症状加重者; (3) 符合单侧 腰椎椎板开窗减压手术指征。排除标准: (1) 合并明显的椎管狭窄、节段失稳、 腰椎滑脱等; (2) 突出部位明显钙化增生, 纤维环裂口过大、失去弹性等。 1.2 手术方法 缝合组:采用硬膜外麻醉或全身麻醉。患者取俯卧位, 腹部垫空。定位责任间隙, 做腰后路正中纵行切口, 长约3 cm, 逐层切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜, 沿 突出侧棘突及椎板剥离骶棘肌附着至小关节突内侧缘。 充
3、分暴露视野后, 视情况 咬除部分上位椎板及关节突内侧以显露突出的椎间盘, 松解和保护神经根。 纤维 环已破裂、 部分髓核脱出至椎管内者仅摘除游离髓核组织, 不做深入椎间盘内部 未变性髓核组织的摘除;纤维环未破裂者在纤维环突出最明显的中心部做约 5 mm 切口 (横纵向均可) , 用不同角度髓核钳组合仅摘除突出部分髓核组织至纤维 环平坦无张力即可, 一般不做深达椎间盘中央核的摘除。 髓核摘除后使用一次性 纤维环缝合器二零二零 (北京) 医疗科技有限公司, 产品专利 号:CN201578299U, 按操作说明行纤维环缝合修复。 根据术中纤维环破裂口大小 和方向, 可行双针平行或交叉缝合。 纤维环缝
4、合后冲洗伤口, 骨窗外放置明胶海 绵, 逐层缝合切口, 切口内放置一条引流管持续负压引流 24 h。 对照组:按上述手术方法取出髓核后, 不缝合纤维环切口。 1.3 术后处理 2组患者术前0.5 h 均预防性使用抗生素。术后第 2天在病床上行双下肢直腿抬 高锻炼, 术后1周戴腰围下床活动, 腰围护腰部并以卧床休息为主 4周。 1.4 观察指标 观察2 组患者术后 6个月脊柱稳定性 (椎间盘高度改善率、 椎间盘夹角) 和术后 1、3、6个月的手术治疗效果。椎间盘高度改善率为随访 6个月时影像学检查的 椎间隙、椎体比值与术前椎间隙、椎体比值之商。椎间盘高度改善率10判定为脊柱不稳。 应用 Mac
5、Nab 标准3评价手术治疗效果: (1) 优, 患者无疼痛症状, 工作和生活完全不受影响; (2) 良, 腰骶偶有疼痛, 工作和 日常生活均受轻微影响; (3) 可, 腰部疼痛与术前比较明显缓解, 双下肢偶有 放射性疼痛, 对工作和日常生活均有明显影响; (4) 差, 疼痛无明显缓解或加 重, 需要接受进一步的治疗。 1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析, 计数资料以例数和百分比描述, 以 检验比较组间差异;计量资料以 描述, 以独立样本t检验比较组间差异。 以P0.05, 表1) 。缝合组手术时间长于对照组, 差 异有统计学意义 (P0.05, 表2) ;术后6
6、个月, 缝合组Mac Nab标准优良率高于对照组, 差 异有统计学意义 (P0.05, 表2) 。 表2 Mac Nab 标准疗效评价 Tab.2 Mac Nab criteria of clinical efficacy 下载原表 2.3 脊柱稳定性 术后6个月, 对2组患者实施影像学检查, 计算椎间盘高度改善率、 椎间盘夹角。 结果显示缝合组患者的椎间盘高度改善率高于对照组, 椎间盘夹角小于对照组, 差异均有统计学意义 (P0.05, 表3) 。2组患者均未发生脊柱不稳。 表3 2 组患者术后6 个月时椎间盘高度改善率和椎间盘夹角 Tab.3 Improvement rate of int
7、ervertebral disc height and intervertebral disc angle atpostoperative 6 months 下载原表 3 讨论 腰椎椎间盘切除术是治疗腰椎椎间盘突出症的经典有效术式之一, 但由于其仅 切除突出部分椎间盘, 而不是将退变的椎间盘完全清除, 因而会导致残存椎间 盘退变加重4。纤维环完整性的破坏及椎间盘内髓核压力的丢失是术后椎间盘 退变加速的主要原因5, 部分患者虽然术中神经减压充分, 术后却出现顽固性 腰背疼痛, 严重影响生活质量, 可能与此相关6。另外, 传统腰椎椎间盘切除 术术后椎间盘再突出也日益引起学者及临床医师重视, 文献报
8、道腰椎椎间盘切 除术术后同节段椎间盘再突出率为 3%23%7-9。目前认为术后椎间盘再突出的 危险因素有男性、年轻、椎间盘退变严重、创伤及吸烟等10。研究发现手术后 早期再突出 (6个月内) 的位置多倾向于原手术形成的纤维环缺损部位, 其中 单纯髓核摘除术导致的纤维环缺损使板层间纤维衔接结构直接丧失是比较明确 的危险因素10。因此复发率与术中操作相关, 如椎间盘摘除的量、纤维环裂口 大小等11。 椎间盘大部分切除可能会导致椎间髓核及终板损伤, 导致椎间盘退 变加快及椎间高度丢失, 最终使患者产生慢性腰背部疼痛;有限切除虽然仅摘除 致压部分, 延缓了正常椎间盘退变、 降低了顽固性腰背痛发生概率,
9、 但仍被部分 学者质疑是导致高复发率的主要原因12。 有限椎间盘切除结合纤维环缝合修补, 为解决椎间盘切除术术后带来的高复发 率、正常椎间盘退变加快、部分患者存在顽固性腰背疼痛等缺点提供了一种有益 的思路。一方面, 纤维环缝合后可通过维持盘内静水压延缓椎间盘退变。杨洋等 13对小牛腰椎标本进行生物力学测试, 发现纤维环缝合后虽然泄露压力小于 正常纤维环, 但明显高于切开组, 且前屈、 左右侧曲时的活动度及中性区的变化, 纤维环缝合后较切开组显著下降, 而与完整组无明显差异。 因此纤维环缝合能部 分恢复椎间盘内压力和腰椎节段运动的稳定性。Bostelmann等14通过对9 具 人尸体腰椎标本进行
10、生物力学分析, 也认为椎间盘切除术后保持纤维环完整性 可以使盘内静水压接近术前水平。 另一方面, 经缝合后裂口闭合的纤维环通过隔 绝髓核组织与硬膜及神经根的直接接触, 降低炎症介质对神经组织的免疫调控, 还能减少纤维环切口周围的纤维瘢痕增生, 促进纤维环切口愈合, 从而缓解近 期腰腿神经症状, 减少术后再次突出及感染发生率。Bateman等15通过离体、 活体研究发现纤维环缝合后, 经过前屈、 后伸、 左右侧曲 4个方向运动循环 4 000 次缝线没有滑动。活体研究中术后 4周时破口即闭合, 且未发现缝合反应。本研 究发现, 虽然2组患者术后6个月均不存在椎间不稳, 但行纤维环缝合修复后责任节
11、段椎间盘高度改善率及椎间盘夹角与对照组有明显差异, 可能与缝合后纤 维环机械性能恢复, 纤维环愈合后能有效维持盘内静水压相关。 而静水压的维持 及椎间盘高度的维持能减缓椎间盘的继续退变;同时, 完整的纤维环能减少周围 纤维瘢痕增生及神经长入, 降低术后再突出发生率, 改善患者腰腿痛, 提高工 作、生活质量, 获得满意的手术效果。 本研究组认为椎间盘有限摘除应遵循以下操作原则。 (1) 在突出最明显、张力 最大的纤维环部位切开; (2) 切开长度一般在 5 mm左右, 仅做外层纤维环切开, 尽可能不伤及内层纤维环; (3) 主要摘除突出至外层纤维环以外病变的髓核组 织, 尽可能保留内层纤维环以内
12、至中央健康的髓核组织; (4) 髓核摘除至外层 纤维环无张力平坦即可, 不能过多地摘除中央部髓核组织。 传统腰椎椎间盘切除 术切开纤维环或从纤维环自发性破口取出髓核后, 突出明显、 张力高的病例破口 处会收缩, 位置深在, 无法常规缝合, 而使用缝合器可以顺利完成缝合打结固 定。 本研究使用的一次性纤维环缝合器包括一个缝合主手枪和两个缝合组件 (推 结器和纤维环线剪) 。 按照缝合主手枪上14 标记号逐个操作就能完成第 1针缝 合。 然后剪断缝针端的缝线, 在皮肤切口外手法打第 2个结, 并用推结器向内推 进, 第2个结向第1个结靠拢, 用纤维环线剪剪断缝合残端, 缝合完成, 所有操 作均在很
13、小的空间内即可完成。 由于修复器械的松动和游离可能引起严重的并发 症, 在缝合过程中须注意以下几点。 (1) 妥善保护神经根及硬膜, 纤维环暴露 足够充分, 暴露纤维环视野面积至少 10 mm10 mm 才能满足缝合条件。 (2) 采 用合适的切口。纤维环切口目前尚无统一标准。根据本组经验, 对于椎间盘水平 脱出或上下移位较少时, 采用横切口;对于髓核向上下移位较多时, 多采用纵切 口。纵向切口缝合时纤维环不易撕裂, 缝合针距尽可能等距, 一般为 3 mm左右; 横切口时, 两端切开时注意切勿紧贴上下终板, 否则没有足够的缝合边缘, 往 往造成纤维环撕裂而导致缝合失败。 (3) 抽线打结时动作
14、轻柔缓慢, 不能用力 外抽缝线, 用推结器细心推进线结, 否则极容易撕裂纤维环。 目前国内外已有许多临床研究证实腰椎椎间盘切除术术后行纤维环修补的价值。 Bailey等16进行的一项前瞻性多中心随机对照研究发现, 腰椎椎间盘切除术 术后采用纤维环缝合的患者, 术后2周、6 个月复发率低于未缝合组, 而术后2 年复发率与未缝合组相比差异无统计学意义。Suh等17对19例纤维环缝合的 腰椎椎间盘切除患者随访3年, 无一例复发, 且神经功能症状术后显著改善, 并持续到术后第3年。蔡学侬等18回顾性对照分析了 57例腰椎椎间盘髓核摘 除术患者资料, 发现缝合组与未缝合组术后日本骨科学会 (JOA) 评
15、分、 复发率、 再手术率、 下腰痛残留率差异有统计学意义, 纤维环缝合能减少椎间盘残留组织 再突出及术后粘连, 降低术后复发及再手术率。同时缝合器占用空间小、利于缝 合等优点也使纤维环修复技术被应用于微创脊柱手术当中。 李传将等19通过对 224例内窥镜下行腰椎椎间盘髓核摘除术的患者进行对照研究, 发现 2组 Oswestry功能障碍指数 (ODI) 、腰部和下肢疼痛视觉模拟量表 (VAS) 评分在 术后10 d 及术后3、6、12、18个月时差异均无统计学意义, 但缝合组复发率为 3.9%, 远低于对照组的 9.5%。牛玉珍等20在显微内窥镜下行腰椎椎间盘摘除 术并纤维环缝合814例, 早期
16、复发率为0.49%, 疗效满意。 本组患者手术前后Mac Nab标准疗效分析显示患者术后功能恢复良好, 术后前3个月内优良率无明显差 异, 但术后 6个月时缝合组优良率高于对照组, 可能与纤维环经缝合修复后, 与周围环境隔离、炎症反应减少等有关, 但具体机制仍需进一步研究。本研究发 现缝合组椎间盘高度及性能相较对照组得到有效保留, 为后期进一步恢复提供 了基础。 需要指出的是, 由于回顾性研究的自然属性, 本研究在前期对纳入病例术式选 择时可能存在选择性偏倚, 例如对于巨大突出、中央型突出破口大、椎管相对狭 窄等无法缝合或缝合困难等病例, 均选入对照组, 可能对结果有一定的影响。 同 时本研究
17、尚有其他不足之处, 如纳入病例数量较少、 观察时间较短, 因此有限髓 核摘除结合纤维环缝合修复的中远期疗效仍有待进一步的实践和长期观察。 同时 因为道德伦理等因素制约, 不能对研究对象进行有创检查以证实纤维环缝合修 复后盘内静水压及纤维环愈合, 且尚不能对纤维环缝合后其机械性能进行有效 地观察分析。 综上所述, 有限髓核摘除结合纤维环缝合术治疗腰椎椎间盘突出症安全、可靠, 能获得显著的早期临床疗效, 是降低复发率和再手术风险的一种行之有效的方 法。但其中远期疗效以及残存椎间盘退变情况、纤维环愈合率、对关节突关节及 终板的影响等仍有待进一步研究。 参考文献 1Hegewald AA, Ringe
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