1、David CHAN Nurse Specialist (ICU) Prince of Wales Hospital,呼吸机治疗的临床监护,机械通气的监护要点,1) 维持一个固定及暢通的气道 2) 维持足夠的供氧及通气 3) 给予人工气道的相关护理 4) 维持足夠的心脏输出及组织灌流 5) 维持正常的胃肠道完整及提供足夠的营养 6) 預防感染 7) 监测可能出現的并发症 8) 持维基本的生理照顾 9) 提供足夠的心理支持 10) 提供一个順利的脱机过程,通气护理的主要原則,维持有效的通气治疗 施行正压通气的基本原則一是要确保其有效性 : 护士要进行连续及密切的监測，以确保呼吸机正常运行及确保患
2、者能获得足夠的供氧及通气。,維持安全的通气治疗施行正压通气的基本原則二是要确保其安全性: 为了确保患者在突发事故时 (例如：意外性脫管)，能及早获得抢救，呼吸机的报警系統应保持开启。 任何時間都应有护士在患者床旁进行监护，以防止任何事故发生；并且观察病人有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。,1) 维持一个固定及暢通的气道,确保气管导管 (ETT )位置正确, 气道畅通 检查有否气道阻塞的征象 气道压力增高(气道峰压增高) 胸部扩张不良,呼吸音低 血氧饱和度降低 血压增高,心率加快 寻找出可能的原因 气管內的痰液粘稠 ETT :扭曲,堵塞 或移位 支气管痉挛 患者与呼吸机对抗 张力
3、性气胸 适当地处理,2) 维持足夠的供氧及通氣,按医嘱调整呼吸机的通气设定，包括： 通气型式 (Mode)，例：A/C、SIMV+PS 通气速度 (Rate)，例：12-14 bpm 潮气量 (Tidal Volume)，例：810 ml/kg BW 压力支持 (Pressure Support)，例：10 cmH2O 呼气末期正压 (PEEP)，例：5 cmH2O 氧气浓度 (Oxygen Concentration)，例：40% 吸呼比例 (I:E Ratio)，例： 1：2 敏感度 (Sensitivity)，例：-2 cmH2O,为确保患者在接受通气治疗期间能減少不适及焦虑，应給予适量
4、的止痛剂 (例：吗啡) 及镇静剂。,2) 维持足夠的供氧及通气,人工气道闭塞可严重影响通气效果，故需使用加湿器(例：热湿交換器)，以防止因气道分物过多而发生气道阻塞。该措施对儿童、吸入性烧伤患者、痰液多而粘稠者及需要长期通气的患者尤为重要。若患者出現支气管痉挛，可经雾化器输入支气管扩张剂扩张支气管。,2) 维持足夠的供氧及通气,吸痰时护士应 :,遵守无菌技术， 吸痰前提供百分之百的氧气，以減少并发症。 吸痰时最好加上防漏气接头以減少吸痰时的气体流失。 应加上PEEP 活塞以维持肺泡持续张开。,定时为患者变换体位亦十分重要，它不但可以防止压疮发生，更可以增进肺內气体的分布，及減低肺內痰液的储留。
5、因为气体进入肺部后，較多的气体会分布于肺部較高部位，所以一般会把患者转向功能較佳肺叶向下的体位。,2) 维持足夠的供氧及通气,2) 維持足夠的供氧及通氣,在通气期间，如果患者出現缺氧或通气困难时，护士应立即使用简易呼吸器为患者行手动式通气，然后找出问題发生的原因并作出适当的处理。,3) 提供与气管导管有关的护理,施行正压通气主要是依賴 ETT， 以传送气体进出患者的肺部。护士要确保ETT导管能夠安全固定在正却的位置及确保畅通无阻。a) 气管导管的种类： 经口气管内导管 经鼻气管内导管 气管造口管,3)提供与气管导管有关的护理,气管导管的位置及固定方法时常检查气管內导管上的标记: 22+/- 2
6、 cm 用听诊器听诊呼吸音以确定两侧肺的入气量是否正常及相同 拍肺部X光片,以确定导管的位置（正常在第三胸椎水平） 为防止ETT移位，护士需用胶布或寸带把ETT固定 每次改换患者体位时，用手固定患者口中或鼻中的ETT，以防止脫管 过长外露的ETT部份应被剪短，以減少死腔及減低ETT对声帶所造成的剌激或损伤（外留45cm）。,3)提供与气管导管有关的护理,c) 人工导管气囊压力： ETT 气囊的压力保持在18mmHg (25cmH2O)以下，以防止气管內璧受压坏死 其中一种方法是用最低容积阻塞法，以最小的气体容积去避免过度的气囊充气，现在使用的为高容量低压气囊，不需放气 每班至少应检查气囊压力一
7、次 8岁以下儿童一般均用沒有气囊之ETT,3)提供与气管导管有关的护理,d) 气管加湿： 热湿交換器 (HME) 又称人工鼻 HME可以防止患者气道內的水气流失，适合短期通气加湿用，亦可減少与呼吸机有关的感染机会。,3) 提供与气管导管有关的护理,d) 气管加湿： 加热湿化器(HWH) 患者如需要较长的通气期，才使用加湿作用较有效的HWH。HWH要加熱至37C才可达到最佳的加湿效果。溫度太低会增加湿化器內細菌繁殖的机会；而溫度太高則有可能会烫伤患者的气道黏膜。,3)提供与气管导管有关的护理,e) 经人工气管吸痰 应用无菌技术，減少患者肺部感染的机会 吸痰前后给予100%纯氧吸入 限制吸痰时间在
8、10-15秒內完成 加 “防漏气接头” 以防止肺部萎縮. 避免用过大的吸力 每次吸痰时，应观察痰液的顏色及性质。 吸痰时如遇上血氧饱和度下降的情況，应立即停止吸痰并施行简易呼吸器辅助呼吸，以帮助患者维持足夠的氧气及通气。,3),f) 观察与人工导管有关的并发症 人工导管阻塞 ETT气囊漏气 气管內壁受損（吸出鲜血） 意外性脫管,4) 维持足夠的心脏输出及组织灌流,间歇正压通气能夠使胸腔內的压力增大，导致心脏的回流、输出以至组织灌流減少。护士应定时观察患者的血压、脉搏、心电活动、尿量及外周组织灌流 (例：温度、微血管再灌注)，以及早发現心血管系统所受的影响。过高的PEEP会影响回心血量（48cm
9、H2O为生理值）,5) 维持正常的胃肠道完整及提供足夠的营养,应时常观察及預防患者因焦虑引起的胃溃疡（胃管抽出咖啡色胃液） 預防及处理因正压通气帶來的焦虑性胃溃疡的方法包括:： 插入鼻胃管以引流过多胃酸及減少胃胀 尽早施行鼻胃管鼻饲 应用H-II阻滯剂 (例：克雷尼替丁) 或应用胃粘膜保护剂 (例：枸橼酸铋钾)。护士应该确保患者能夠攝取足夠的营养，因营养不足会导致肌肉无力、感染及延长通气期等并发症发生。 营养补给可经鼻胃管式或全静脉式施行。 评估病人对该种营养补给产生的反应 (例：体重是否有增加、腹泻、血糖高等等)。,6) 預防感染,洗手 无菌气管內吸痰 口腔护理每日2次、定时吸净口咽分泌物及
10、气囊上滞留物，防止逆流入下气道。 減少不必要拆除呼吸机管道：頻繁拆除或更換呼吸机管道会增加呼吸机管道內细菌散播到病房环境的机会。(例：每七天更换呼吸机管道一次。 )有研究显示，每七天更换呼吸机管道一次比起每一至二天更换管道一次在感染率上并无分別，且更能节省人力資源)。 加湿 ETT人工导管的更换时间，经口或经鼻插管时间大于1周者，建议行气管切开术 观察感染的出現：包括：心搏率、呼吸率、体溫、白血球数量等。,7) 观察及預防可能出現的并发症,心血管并发症 心脏輸出減少、心律不齐 肺部并发症 气胸、肺感染、肺扩张不全、气道损伤,氧中毒、呼吸机依赖、通气过度或不足 肾脏并发症 肾灌流減少导致体液储溜
11、 脑部并发症 通气过量或不足导致颅内压改变（PaCO2不宜低于25mmHg） 消化道并发症 焦虑性胃溃疡、肝灌流減少导致的肝功能衰退,(H) 维持基本之生理照顾,眼部护理 定时为患者滴眼部润滑剂并保持睑裂闭合状态，以防止并发症。眼药膏加凡士林油纱 口腔护理 ETT 容易引起口腔溃疡及口腔分泌过多，故应经常为患者清洁口腔及清除过多的唾液。 皮肤护理 维持患者皮肤清洁及定时为患者变换体位，以防发生压疮。 排泄护理 观察患者排泄功能是否正常。 患者或有便秘, 原因是吗啡的副作用、食物改变、活动減少等. 患者或有腹泻, 原因是对流质食物过度反应，或抗生素的副作用。 四肢护理 长期卧床的病人四肢因缺乏活
12、动，容易造成肌肉萎縮或变形，下肢甚至发生深靜脉栓塞。护士应定时为患者行肢体活动及为患者穿上抗栓塞長袜)以減少此类并发症的发生。,9) 提供足夠的心理支持,原因 对环境感到紧张、病情危重、 感觉过敏(例：疼痛、噪音)、感觉不足 (例：缺乏沟通)及睡眠失调等。 处理 控制环境的光线、音量及溫度，从而使患者有舒适的环境 让患者分辨日夜与时间 与患者保持沟通 提供止痛剂及安眠药以免痛苦及使之容易得到休息 施行护理工作时应予患者充足的解释，使其安心；患者焦虑时，护士应給予适当的心理安慰及支持。倘若患者因插了人工气管不能讲話，护士应提供纸笔，让患者写出他们的需要，增进沟通。向患者播放他们喜愛的音乐，亦有增
13、加松弛的效果。家属至亲的探视及支持，更是預防及減少ICU 精神病重要的一环。,10) 提供一个順利的离机过程,为患者施行机械通气只是一个开始，最終目标是希望患者康复，把呼吸机除去，让患者自行呼吸。,10)提供一个順利的离机过程,a) 生理之准备 呼吸功能 确保患者呼吸功能正常，包括呼吸速率少于25 bpm、潮气容积大于5 ml/kg BW、血气报告正常，患者兼且有张口及咳嗽反应。 心血管功能 确保患者心血管功能正常，包括有正常之血压、脉搏、心律、外围组织灌流、尿液量、血色素、体温及血酸碱平衡。 肾及代謝功能 确保患者的电解质、水份、以及血酸碱平衡。,10)提供一个順利的离机过程,a) 生理的准
14、备脑神经功能 确保患者清醒及肌肉有力，且不受中枢抑制剂 (例：鎮靜劑) 的影响。患者应有张口及咳嗽反应。患者若有疼痛、焦虑及睡眠不足时，应适当处理。 营养 高蛋白及高卡路里食物有助增強患者免疫及呼吸能力，而适量的磷及镁亦有助增加呼吸肌肉的能力。但要限制碳水化合物的摄入，因碳水化合物能分解出二氧化碳，对离机过程有不良影响。,10)提供一个順利的离机过程,b) 心理之准备患者要有足夠的心理准备，才可成功离机。 护士在离机过程中应常鼓励患者多作自主性呼吸，以鍛炼及增強本身的呼吸肌肉和自信。 每次減少呼吸机辅助前，应告诉患者多作自主性呼吸。 护士亦应向患者保证，倘若患者在离机过程中出現呼吸困难，一定会再加強呼吸机輔助，以确保患者有足夠的供氧及通气。* 完 *,谢谢 !,
