高中家庭经济困难学生情况调查表就读学校名称： 年级： 班别： 填表时间：姓 名 性 别 出生年月 民 族入学年份 家庭成员数 入学前户口 城镇 县镇非农 农村学生居民身份证号码 联系电话家庭住址学 生 个 人 基 本 情 况学生类型（多选）农村建档立卡贫困户子女 孤儿 残疾学生 遭受自然灾害或突发事件家庭子女 烈士子女 低保家庭 低收入家庭子女姓名 与学生关系 年龄 工作（学习）单位 月收入（元） 健康状况学 生 家 庭 成 员 情 况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由民政部门核实确认）家庭人均月收入 元。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员下岗情况： 。家庭成员患病情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况：_。签 章 学生本人家长或监护人所在村委会或社区经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日（注意：表格的填写过程中不得有任何涂改）
