1、 生殖健康问卷调查表生殖健康调查 利国利民尊敬的女性朋友您 好非常感谢您参与“女性生殖健康问卷调查”活动，该项活动是国家专项资金支持，为进一步提高广大女性的保健意识和健康水平而实施的，本次调查将为您提供专业建议，感谢您的合作；（选择部分打）顾客姓名：_ 联系电话：_ 顾客年龄：（ ） 联系地点 婚姻状况：已婚 未婚 离异 情 况：已生育 未生育 流产（ ）小孩（ ）个 是否做过生殖手术 ( ) 是否在美容院做过生殖保养 ( ) 您听说过关于宣传女性两癌预防的粉红丝带和粉蓝丝带吗？ ( )症状篇（选择部分打） 月经： 量：多（ ） 少（ ） 天数：1-2 天（ ） 3-4 天（ ） 5-6 天（
2、 ）7-9 天（ ）颜色：暗（ ）血块（ ）小渣子（ ）红（ ）每次来月经天数：提前（ ）推后（ ）刚好（ ）是否有痛经现象： 有（ ）无（ ）1您是否有出现过白带异常（正常白带清亮、透明） 、味道难闻、下身瘙痒等情况？ 经常 （ ） 偶尔（ ） 很少出现 （ ） 没有（ ）白带：量：多（ ）少（ ）状态：黄色（ ） 乳白色（ ）透明（ ）豆腐渣状（ ） 起陀（ ）粘稠（ ）2您是否发现白带带血丝或接触性出血（夫妻同房后出血） 很多 （ ） 较多 （ ） 偶尔有 （ ） 几乎没有 （ ） 3您是否在夫妻同房时有疼痛感？ 经常 （ ） 偶尔（ ） 很少出现 （ ） 没有（ ）4您平时是否存在小腹
3、坠胀、腰酸等症状？ 很多 （ ） 较多 （ ） 偶尔有 （ ） 几乎没有 （ ） 腹部中间（ ） 腹部两边（ ） 腰（ ）5您是否有非月经期阴道出血的情况？ 很多 （ ） 较多 （ ） 偶尔有 （ ） 几乎没有 （ ）6您上一次做妇科检查是什么时候？ 一年前（ ） 半年前（ ） 三个月前（ ） 从未检查过（ ） 生殖健康问卷调查表生殖健康调查 利国利民7、您曾经患有哪种妇科疾病？（可多选）妇科炎症（ ） 妇科肿瘤（ ） 乳腺疾病（ ） 宫颈疾（ ） 不孕症（ ） 内分泌失调（ ） 习惯性流产/人（ ） 工流产（ ） 其他（请注明）（ ）8、您患妇科疾病时一般选择哪种就医途径？医 院（ ） 只要不影响生活和工作，一般不治（ ） 自己查资料、买药（ ）粉蓝丝带健康诊疗表年 月 日 档案号: 姓名: 性别: 年龄： 职业: 婚 否自诉身体:生殖健康问卷调查表生殖健康调查 利国利民建议治疗方案:
