1、高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校： 西华大学 姓 名 黄琼 性 别 女 出生年月 1991年 10月 民 族 汉身份证号码 513029199110265883 政治面貌 共青团员 家庭人均 年收入 1800元学 院 能源与环境 系 环境工程 专 业 环境工程学生本人基本情况年 级 2010 班 2 在校联系电话 1878007791学生陈述申请认定理由我家共有 6 口人。爷爷奶奶年事已高，基本丧失劳动能力，且爷爷体弱多病。妈妈在生大弟弟的时候患上肺结核，传染给了尚在哺乳期的弟弟，致使弟弟又患上支气管炎等病，花光了家里所有的积蓄和背上大额债务医治他们，但最终也没能挽回弟弟 3 岁的生命。
2、后妈妈孕育可小弟弟，但怕其也感染肺结核，故其从小就吃奶粉长大，体弱多病，加上其超生罚款过万，给家里造成极大负担。我又在上大学，弟弟在上小学，我两姐弟的生活费相对于我们家来说就是一笔大的开支。家里只有爸爸有工作，爸爸是个石匠，工资微薄，根本无法维持家里的正常开支。故希望申请助学金减轻家里的负担。学生签字： 2012 年 10月 25日A.家庭经济一般困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济特殊困难 民主评议 推荐档次D.家庭经济不困难陈述理由该生已于 2010年 10月被学校认定为家庭经济困难，且现在家庭经济无显著变化。评议小组组长签字： 年 月 日认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：年 月 日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年 月 日（加盖部门公章）注：本表仅供参考。
