学生禁毒基本知识知晓率调查问卷调查地点： 街道（乡镇） 居委会（村）学校： 年级 班调查日期： 年 月 日 1、下列不属于兴奋剂类毒品的是（ ） 。 冰毒 摇头丸 可卡因 海洛因2、您在学校上过禁毒教育课吗？（ ）上过 没有3、您对禁毒课的评价是？（ ）印象深刻 平淡 枯燥无味4、您知道毒品违法犯罪受到法律制裁吗？（ ）知道 不知道5、您知道吸食摇头丸、 “K 粉”会引起精神兴奋、导致中毒性精神病和心脏衰竭甚至中毒致死吗？（ ） 会 不知道6、氯胺酮（俗称“K 粉” ）一般以盐酸盐形式存在，盐酸氯胺酮为（ ）结晶性粉末。无色 白色 浅黄色 浅褐色7、您参加过禁毒主题班会和课外禁毒活动吗？（ ） 参加过 没有8、您知道以下哪些是新型毒品？（ ）海洛因 甲基苯丙胺（冰毒） 头痛粉 吗啡 氯胺酮（K 粉） 可卡因9、您参加过学校组织的“毒品与艾滋病预防”测试吗？( ) 参加过 没有10、您的同学、老师中有吸毒的人吗？( ) 有 没有11、您所住的社区（村）正在开展“无毒创建”吗？( ) 正在开展“无毒创建” 未开展“无毒创建” 不知道12、以下哪些是吸毒违法行为 （ ）A、服食摇头丸 B、注射海洛因 C、吸食大麻 D、服用安眠药13、怎样才能做到远离毒品？
