1、姓名：住院号：1都 格 镇 卫 生 院住 院 病 历主 诉：。 头晕、视物旋转伴恶心、呕吐 4 天。 现病史：患 者 于 4天 前 无 诱 因 而 出 现 头 晕 、 视 物 旋 转 ， 伴 恶 心 、 呕 吐 ， 呈 非 喷射 性 呕 吐 胃 内 容 物 。 无 意 识 障 碍 ， 无 肢 体 活 动 障 碍 ， 无 抽 搐 ， 无 头 痛 。 发 病 后 未 经处 理 而 来 我 院 就 诊 。既往史：患者否认“ 肝炎 、结核、 伤寒” ，病 史否 认“ 高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史。无药物及食物过敏史，无手术及外伤史， 预防接种史不详， 。个人史：生于六盘水，久居当地，无长期外出史及
2、疫水疫地接触史。无特殊不良嗜好。月经生育：初潮 14 岁、经期 28-30 天、持续 3-4 天、绝经：50 岁、孕 3 产 3 痛经无。 家族史：家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。 体 格 检 查 T 36.5 、 P92次 /分 、 R 20次 /分 、 BP135/80mmHg。 发育正常 ，营养中等 ，全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大 。两肺叩诊音清 、呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率 92 姓 名: 段启珍 工 作单 位: 无性 别: 女 职 业: 无年 龄: 77 岁 住 址: 阿戛乡刘家寨村六组。出 生 地: 贵州 水城 入 院日 期: 2011 年 9 月 4 日民 族: 汉族 记 录日 期: 2011 年 9 月 4 日婚姻状况: 已婚 病史叙述者: 患者 可靠程度：可靠姓名：住院号：2次分，心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软 ，上腹剑下深压痛、 无反跳痛和肌卫， 肝脾肋下未触及 。肝浊音界存在 ，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常 。脊柱弯曲度正常 ，无畸形，活动自如 。四肢关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如 。生理反射存在 。病理征未引出 。 辅 助 检 查 ：暂缺 初步诊断：1、脑供血不足； 2、头晕和眩晕医师签名：
