1、xx 市医疗机构门诊日志（ 年度）单位 诊室 Xx 市卫生局印制填表说明1、根据突发公共卫生事件与传染病监测信息报告管理办法的规 定 ， 各 级 各 类 医 疗 机 构 、 乡 村 医 生 和 个 体 诊 所 均 应 建 立 门 诊 日 志 。2、各 级 各 类 医 疗 机 构 、 乡 村 医 生 和 个 体 诊 所 各 类 门 诊 首诊医生对 前来就诊的病人均需逐一填写门诊日志。3、门诊日志填写要求（1）姓名、性别、年龄、职业、现住址、发病日期、就诊日期、诊断病名、初复诊、医生签字 10 项为必填项目。其中， “初复诊”项，本日志分两栏，根据患者就诊实际情况，在“初诊”和“复诊”栏的相应位置
2、打“” 。（2）家长姓名、联系方式、实验室检测情况和病例订正 4 项为选择填报项，按以下情形选择填写：家长姓名14 岁以下的儿童就诊病例，需填家长姓名；联系方式诊断为传染病或疑似传染病病例需填联系方式（联系电话） 。实验室检测情况实验室检测出现异常结果者，需在“实验室检测情况” 栏中填写检测异常项目名称及数据。病例订正初诊与最终诊断不一致时，应在“病例订正”项中予以确认最终诊断病名和确诊日期。（3）门诊日志填写应使用钢笔、碳素笔、圆珠笔，黑色或蓝黑色，不得使用铅笔或红色其它笔填写。（4）填写内容规范真实、用词准确、字迹清晰。注意：“诊断病名”项不能用“症状”代替“病名” 。 “现住址”项如为在校学生应填写学校名称，诊断传染病或疑似传染病病例的，应详细填写到门牌号。（5）门诊日志封面“年” 、 “单位”和“科室”信息每册必须填全，便于查阅核实及督导检查后反馈。4、保存：门诊日志一年一归档，保存期限至少 3 年。在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施。Xx 市医疗机构门诊日志患者基本情况 就诊情况 病例订正序号 姓 名 家 长姓 名性别年龄 职业 现 住 址 联系电话发 病日 期就 诊日 期诊 断病 名初诊复诊 日期 病 名实验室检 测情 况医生签字
