医疗机构设置选址报告本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及覃塘区医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称：大岭乡龙马村卫生所李恒娟诊室拟设置医疗机构地点：大岭乡龙马村 一、机构选址的依据：医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及覃塘区医疗机构设置条件的要求，符合覃塘区区域卫生规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况： 距离本地址 500 米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100 米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。 三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻 25 米内无托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积 55 平方米，使用面积 52 平方米，可满足开展正常诊疗工作的需要。 报告单位（签章）： 报告人（签名）： 报告日期： 年 月 日
