1、尿路感染,南山医院肾内科 李就鸿,尿路感染是临床较常见细菌性感染性疾病之一，全球每年的发病率在15千万左右，在感染性疾病中仅次于呼吸道感染而趋居第二。也是经常困扰女性患者的一个严重的问题，如不认真对待，也可造成不良预后。,2,南山医院肾内科,2018/10/7,尿路的构成以及男女性尿路解剖差异 上、下尿路区别 病因：尿路感染是由什么原因引起的？ 症状：尿路感染的临床表现 检查：尿路感染应该做哪些检查？ 治疗：尿路感染应该如何治疗？ 预防：尿路感染应该如何预防？,3,南山医院肾内科,2018/10/7,定义,尿路感染（简称尿感）是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿
2、路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。,4,南山医院肾内科,2018/10/7,5,南山医院肾内科,2018/10/7,6,南山医院肾内科,2018/10/7,7,南山医院肾内科,2018/10/7,尿路感染的分类可有以下几种：,根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。,8,南山医院肾内科,2018/10/7,尿路感染的分类可有以下几种：,根据有无临床症状又分有症状尿感和无症状尿感。 根据有无尿路功能上或解剖上的异常可分为复
3、杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。 根据病史又分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。,9,南山医院肾内科,2018/10/7,发病机理,（一）致病菌：主要因素最常见致病菌是G杆菌，占80-90%, 其中以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等，绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后；G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是粪链球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。,10,南山医院肾内科,2018/10/7,（二）感染途径：如何预防 大部分尿
4、感为上行感染引起，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂；血行感染较少，占尿感不足3%，指细菌由体内感染灶进入血液到达肾脏和其他尿路引起的感染。淋巴道感染指盆腔炎、阑尾炎、结肠炎时致病菌经由局部淋巴管道的回流至肾脏导致尿感。但这一途径尚不明确。,11,南山医院肾内科,2018/10/7,12,南山医院肾内科,2018/10/7,（三）机体防御能力：加强锻炼 正常情况下人体具有防御能力，一般不会发生感染。表现在机体排尿可带走大量细菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗体以及吞噬细胞的作用，这些具有杀菌能力；另外正常情况下尿液呈高渗、低pH，不利细菌生长；男性前列腺液还具有抗菌作用。,13,南山医院
5、肾内科,2018/10/7,流行病学,尿路感染是临床最常见的细菌感染之一。流行病学调查发现尿感以女性患者多见。其中育龄期已婚女性最常见，其次为老年患者，再者为未婚女性。老年女性尿感多为无症状尿感。男性尿感者较少，要考虑到有无冶游史、前列腺炎症及肥大以及先天尿路畸形的可能。,14,南山医院肾内科,2018/10/7,临床表现（Clinical manifestations）,（一）急性膀胱炎（Acute cystitis）；占尿感的60%，其临床主要表现尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征，一般无全身感染症状，除白细胞尿，还可表现为肉眼血尿或镜下血尿（镜检红细胞5/HP）。,15,南山医院肾内科,2018
6、/10/7,病例1,一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初步确诊。 患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较快，肉眼血尿很快消失。 急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可自愈。,16,南山医院肾内科,2018/10/7,（二）急性肾盂肾炎（Acute yelonephritis）： 起病较急，可有局部症状如膀胱刺激征、另多有腰痛和肾区叩痛，也可有全身症状如发热、头痛，血白细胞常升高，这与前者表现不同。一般无高血压、肾功改变。致病菌也以大肠杆菌多见，
7、其次为变形杆菌、克雷白杆菌等。,17,南山医院肾内科,2018/10/7,病例2,女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半个月，高热、畏寒2天”。 半个前有症状，未治疗 入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布，镜个血尿（这类病人还需血培养）基本可确诊 经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出院。,18,南山医院肾内科,2018/10/7,（三）不典型尿感（无症状尿感）：上述为典型尿感的表现，临床不典型尿感也较多见。 这需要排除其他疾病。如全身症状为主，尿路局部症状不明显者,需排除上感、伤寒、败血症等。另一部分尿感可表现腹痛、胃肠功能紊乱为主，需进一步排除
8、阑尾炎、胃肠炎。以血尿、发热、腰痛为主的尿感，尚须排除肾结核。还有一部分尿感表现为无症状细菌尿，常在查体时发现，这部分病人以老年人多见，也需给予治疗。,19,南山医院肾内科,2018/10/7,女性，35岁。发现反复排尿混浊2个月 无自觉适。 尿检查白细胞23/HP、可见大量细菌 尿培养肺炎克雷伯细菌 经治疗后体征消失，检查正常出院。,20,南山医院肾内科,2018/10/7,复杂性尿感 指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流等功能上或解剖上的异常。,21,南山医院肾内科,2018/10/7,辅助检查,（一）尿常规检查：检查方法又快又简单。尿感患者常有白细胞尿（又称脓尿）
9、，白细胞5个/HP，当发现白细胞管型，有助于要考虑肾盂肾炎可能。尿红细胞不等， 蛋白阴性+甚至3+。但在某些泌尿系疾病如间质性肾炎、急性肾小球肾炎、肿瘤、结核等情况下也可出现白细胞尿，另外妇科炎症时尿中也可查到有白细胞，但不能诊断尿感。,22,南山医院肾内科,2018/10/7,（二）尿细菌学检查：这是诊断尿感的关键手段。尿标本的收集要求较高，可以用清洁中段尿或膀胱穿刺尿进行细菌培养。但后者临床可行性较低。如果中段尿培养菌落数均105/ml，且为同一菌种，为有意义细菌尿，可确诊为尿感，可靠性达96% 。菌落数在104-105/ml, 则结果可疑；菌落数104/ml则可能是污染。另外不离心新鲜中
10、段尿涂片镜检检10个视野，平均1个细菌为阳性；尿沉渣涂片镜检平均每视野20个细菌为有意义细菌尿。,23,南山医院肾内科,2018/10/7,但上述检测方法临床中易出现假阳性和假阴性，还需要进行区分。出现假阳性多可能与中段尿标本收集不合标准，粪便、白带的污染；尿标本室温放置超过1小时接种；接种和检验技术上的错误有关 。而假阴性多因为患者近1周有应用抗生素的病史，尿液在膀胱停留时间不足6小时，或过多饮水造成细菌稀释，或有些尿感排菌为间歇性，另外还要考虑L型细菌存在的可能。,24,南山医院肾内科,2018/10/7,（三）其他实验室检查：急性肾盂肾炎时患者血白细胞、中性粒可升高，血沉增快，偶有尿浓缩
11、功能障碍，治疗后可恢复。而膀胱炎一般无此改变。另外对男性尿感、女性再发性尿感或急性尿感抗菌7-10天无效者还可进行X线检查，包括：腹部X线平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影等 以排除有无梗阻和结石。,25,南山医院肾内科,2018/10/7,诊断和鉴别诊断,正规清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml。 清洁离心中段尿沉渣白细胞10个/HP，或有尿感症状。 具备上述者可确诊尿感，如无，再做细菌计数，仍105/ml，且两次细菌相同可确诊。膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少），可确诊。菌落数经复查均在104 - 105 /ml者,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿
12、培养确诊。,26,南山医院肾内科,2018/10/7,上下尿路感染鉴别标准是：,尿抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。（肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将病菌包裹）膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎。,27,南山医院肾内科,2018/10/7,上下尿路感染鉴别标准是：,参考临床症状有发热（38）、腰痛、肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎。 治疗后症状消失，但又复发者；单剂抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其他疾病所致，或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎。,28,南山医院肾内科,2018/10/7,鉴别诊断：,1、尿道综合征
13、：临床不少见 指的是仅有膀胱刺激征，而无脓尿和细菌尿的患者。多见于中年妇女，抗菌素治疗无效。可能病因有尿道局部损伤、刺激、过敏，尿道动力学功能异常逼尿肌与括约肌共济失调，下尿路非感染性疾病，焦虑性神经官能征等。治疗上一般给予安定或中药治疗。 2、肾结核：少见 临床可有膀胱刺激征，晨尿结核杆菌培养阳性，尿沉渣查到抗酸杆菌；静脉肾盂造影发现肾结核X线征；另外有肾外结核灶；抗结核治疗有效。 3、慢性肾盂肾炎：现少见 尿路感染病史在1年以上, 经抗菌治疗效果不佳, 或经治疗症状消失后,仍有肾小管功能减退, 能排除其他原因所致者，X线造影证实有肾盂变形,肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。,29,南山医
14、院肾内科,2018/10/7,治疗,尿路感染的治疗包括一般治疗和抗感染用药。一般治疗指要卧床休息，多饮水，小苏打碱化尿液，减轻膀胱刺激症状,30,南山医院肾内科,2018/10/7,抗菌素一般按照以下原则选药： 选用对致病菌敏感的药物 抗菌药在尿和肾内的浓度要高 选用对肾损害小、副作用也小的抗菌素 联合用药的指征：单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现 确定疗程,31,南山医院肾内科,2018/10/7,急性肾盂肾炎：轻中度感染者可口服给药，疗程2周左右 ，重度感染者可肌注或静脉联合用药，热退继续用药3天再改口服至2周。 膀胱炎：三天疗程 复杂尿感：适当延长、部分可考虑“长期抑菌疗法”
15、,32,南山医院肾内科,2018/10/7,无症状细菌尿是否需治疗有争议,一般认为以下情况需要治疗：（大部分需治疗） 妊娠期间发生的尿感,但选药需慎重。 曾出现有症状尿感的。 学龄前儿童发生尿感需治疗。 老年人发生无症状细菌尿,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。 尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易根治也可以不用药。,33,南山医院肾内科,2018/10/7,对于再发尿感， 如果是重新感染（指经治疗症状消失，尿菌转阴，停药后1月后菌尿又再现，菌种与上次不同），则治疗与初发尿感相同。 如果是复发尿感（指经治疗症状消失，尿菌转阴，停药后1月内菌尿又再现，菌种与上次相同），首先明确原因，有梗阻要解
16、除梗阻，如用药不够则加大药物剂量或疗程。,34,南山医院肾内科,2018/10/7,对反复发作的慢性肾盂肾炎患者原则上应选用药敏佳，而毒副作用小的抗菌药，口服6周，服药3天后复查尿培养，观察细菌尿是否已被控制。若经6周治疗后仍无效，或虽然初次见效而复发频繁，并经过两次积极的药物治疗，仍不见好转者，宜采用长程抑菌疗法。其目的在于抑制细菌的生长繁殖，并防止症状性尿感急性发作，而不要求消灭细菌尿。具体方法是：每晚在临睡前排完小便后，口服1次单剂量的抗菌药，剂量一般是每天剂量的1312，抗菌药物可选用复方新诺明、呋喃咀啶等，治疗1周后，复查尿培养，以后每月复查1次。疗程可用1年或更长一些。有人发现，将
17、抗菌药定期交替使用，可预防耐药性。在疗程终止后，如仍频繁发作，则选用更长时间的抑菌治疗。,35,南山医院肾内科,2018/10/7,治疗效果评价,一般认为：如疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于停药后1周和1月复查尿菌仍阴性，可诊断治愈。如疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性或治疗后尿菌阴性，但于停药后1周和1月复查时尿菌又阳性，且为同一菌种则治疗失败。,36,南山医院肾内科,2018/10/7,并发症,大部分尿感经过上述治疗后病情恢复较理想，但重症病例要警惕并发症的出现。严重并发症有以下几种： 肾乳头坏死 肾周围脓肿 肾盂肾炎并发感染性结石 革兰阴性杆菌败血症,37,南山医院肾内科,2018/10/7
18、,预防（Prevention）,尿路感染目前已成为临床最常见的感染性疾病之一，在日常生活中我们要积极预防及早治疗。,38,南山医院肾内科,2018/10/7,预防（Prevention）,1多饮水，勤排尿。 2保持阴部清洁。 3尽可能避免尿路器械使用。 4性交后排尿并常用量服1次抗菌药。 5膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”。既排尿后数分钟再重复排尿一次。 6.加强锻炼、增强体质,39,南山医院肾内科,2018/10/7,预防（Prevention）,1多饮水，勤排尿。每饮水量：三大杯、尿量2升以上预防 美容作用,40,南山医院肾内科,2018/10/7,预防（Prevention）,2保持阴部
19、清洁消毒剂冲洗。易引起尿道综合征或其它感染！,41,南山医院肾内科,2018/10/7,预防（Prevention）,3尽可能避免尿路器械使用4性交后排尿并常用量服1次抗菌药。对反复由上述原因引发者可采用5膀胱-输尿管反流者可“二次排尿”。即排尿后数分钟再重复排尿一次。,42,南山医院肾内科,2018/10/7,预防（Prevention）,6.加强锻炼、增强体质不建议剧烈体育锻炼,43,南山医院肾内科,2018/10/7,病例分析,杨某，女，28岁，尿频尿急尿痛二天，接诊后做什么？如何做？,44,南山医院肾内科,2018/10/7,接诊后按步骤进行：,询问病史 体格检查 辅助检查,45,南山医院肾内科,2018/10/7,结果如下：,病史：无发烧，腰疼，无尿少，浮肿及肉眼血尿，既往无糖尿病、结核、肾炎等病史 体检：耻骨上脐下压痛阳性，余未见异常 尿检；pro（）。RBC3-5/HP，WBC 8-10/HP，未见细菌及白细胞管型。,46,南山医院肾内科,2018/10/7,临床诊治,临床诊断：尿路感染（急性膀胱炎） 诊疗：3天抗菌疗法 如何确诊？是否必须？ 回顾性诊断,47,南山医院肾内科,2018/10/7,中国加油！,48,南山医院肾内科,2018/10/7,
