附件 1 淄博市学生及家庭情况调查表姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 户口 1.城镇 2.农村家庭住址家庭联系电话 （区号 ） 家庭邮编学生基本情况学费标准 元/年 住宿费标准 元/年家庭基本信息1.健全 2.单亲 3.离异 4.孤儿（备注： ）家 庭 类 型注：1.单亲指父母一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴。姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭人口城镇 家庭人口共 人，人均可支配月收入 元农村 家庭人口共 人，人均可支配年收入 万元家庭经济收入情况 家庭是否是享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障？ 是 否（如是，申请时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）家庭经济状况有关信息（家庭住房、车辆、收入、家庭负担、赡养等情况） 本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真是无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年 月 日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联系电话：学校： 年级： 班级： 公章 年 月 日
