大足区中医院健康体检表年 月 日 编号：姓 名 性别 出生日期身份证号 电话工作单位( 或毕业学校)出 生 地 民族 婚否 近期1 寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）既往病史 家族病史 裸眼视力 左 ： 右 ：矫正视力 左 ： 右 ：眼 疾 左 ： 右 ：眼色 觉医师意见：签名：听 力 左 ： 右 ：耳 疾 左 ： 右 ：鼻及鼻窦 左 ： 右： 嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔舌医师意见：签名：呼吸 次分 脉搏 次分 血压 mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块内科其 他医师意见：签名：身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器 外科其 他 医师意见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：B 超 医师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：肝功能 检验师签名：尿常规 检验师签名：辅助检查结果其它检查 医师签名：体检结果体检结果及建议：结论： 体检医院盖章体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日
