1、居民对社区卫生服务机构满意度调查表市 县(区) 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）一、一般资料及情况1性 别： 男 女 2年 龄： 周岁3文化程度： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 本科及以上4职 业： 无业或家务人员 工人 教育科研人员 行政管理人员 商人 学生 退休职工 其他 5. 您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目吗？ 知道 不知道 （如选此答案，结束调查）6. 您从什么渠道得知政府免费为居民提供基本公共卫生服务项目的？（可多选） 报纸 电视广播 基层医疗卫生机构宣传栏 社区宣传栏或告示 医生入户宣传 宣传单或宣传册 亲戚朋友邻居提起 其他 7. 您知道基本公共卫生服务项目包括
2、哪些内容吗？（可多选） 建立居民健康档案 健康教育 老年人管理 糖尿病/高血压等慢性病管理孕产妇保健 儿童保健 预防接种 传染病和突发公共卫生事件报告和处置8. 您免费享受过哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）： 健康体检 随访 宣传健康知识（包括健康教育、生活方式指导等） 免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）二、服务对象综合满意度1. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务态度，按满分100 分计算，你能打 分。2. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的方便程度，按满分100 分计算，你能打 分。3. 社区卫生服务中心/乡镇卫生院为您提供的基本公共卫生服务项目的服务质量，按满分100 分计算，你能打 分。 4. 总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务项目的整体满意程度，按满分 100 分计算，你能打 分。 调查员： 调查日期： 年 月 日
