1、2016 年 1-3 月对处方点评、住院医嘱点评情况及分析一、点评目的：为了充分掌握我院医师临床用药的合理性，加强建立不合理用药监测、制约、干预机制，纠正不合理用药，提升我院药物治疗水平，节约卫生资源，药剂科每月开展处方点评，希望有利于改善药物治疗效果及医患关系。二、点评方法1.处方点评：每月随机抽取 3 日门急诊处方为点评处方（不含中药饮片处方） ，在 3 日处方中在抽取100 张处方主要点评并登记列表。2.医嘱点评：每月随机抽取 30 份住院医嘱为点评对象。三、点评依据：根据处方管理办法 、 医院处方点评管理规范（试行） 、 2015 年抗菌药物临床应用指导原则 、 *医院处方点评制度及实
2、施考核细则结合二级综合医院等级评审检查内容，对门诊处方、住院医嘱进行点评。四、点评结果1.门急诊处方：平均每张处方药品数为 2.97 种，抗菌药物处方数占比 21.37%，注射剂处方数占比 26.13%，平均每张处方金额为 142.03 元，处方合理百分率 99%。科室 抗菌药物处方占比 注射剂处 方占比 合格率内科 37% 44% 99%外科 23% 34% 99%妇产科 24% 35% 100%五官科 28% 20% 100%口腔科 48% 30% 99%皮肤科 11% 15% 99%中医科 0 0 99%针伤科 0 0 100%平均 21.37% 22.25% 99%2.住院医嘱：（1）
3、住院患者抗菌药物使用率为（要求：60%）：56.23%;使用强度（要求：控制在40DDD 以下）：61.79（2）在抽查的 50 份类切口手术病历中，预防使用抗菌药物比例（要求：30%）为80%；预防使用抗菌药物时间（要求24h）：24h 的占 25%，24-48h 的占 20%，48h 的占 35%。五、不合理处方存在问题1.适应症不适宜例 1 患者 男 53 岁 外科 临床诊断：荨麻疹 处方：0.9%氯化钠注射液 100ml注射用泮托拉唑 40mg 静滴 st【分析】荨麻疹的常规治疗主要是使用抗组胺药物，而泮托拉唑是质子泵抑制剂，属于抗溃疡药物。这与临床诊断不符，建议细化诊断或添加第二诊断
4、，以体现用药目的。例 2 患者 男 61 岁 内科 临床诊断：绝经后骨质疏松 处方：清开灵滴丸；复方甲氧那明胶囊；盐酸乙哌立松片；阿法骨化醇片；银杏酮脂分散片【分析】患者性别为男，与临床诊断不符。临床诊断与处方用药适应症不符。例 3 患者 男 49 岁 内科 临床诊断：2 型糖尿病处方：厄贝沙坦片 0.15g*7 片 sig：0.5 片 qd 口服【分析】厄贝沙坦是降压药，这与临床诊断不符。2.联合用药不适宜例 1 患者 男 59 岁 皮肤科 临床诊断：皮炎 处方：0.9%氯化钠注射液 250ml注射用头孢曲松 3.0g地塞米松磷酸钠注射液 5mg 静滴 qd；0.9%氯化钠注射液 100ml
5、葡萄糖酸钙注射液 15ml维生素 C 注射液 3.0g 静滴 qd 0.9%氯化钠注射液 250ml丹参注射液 20ml 静滴 qd【分析】头孢曲松与钙剂或含钙产品合并用药会产生沉淀物，在同一输液管中混合时也可能产生头孢曲松-钙沉淀物，除了新生儿，其他患者可进行头孢曲松和含钙输液的序贯给药，在两次输液之间必须用相容液体冲洗输液管。续滴丹参注射液等中成药注射剂也应冲洗静脉输液管道。例 2 患者 男 31 岁 内科 临床诊断：腹痛待查处方：消旋山莨菪碱片 5mg*10 片 sig：2 片 prn po；多潘立酮片 10mg*30 片 sig：1 片 tid po【分析】胃动力药多潘立酮不宜与抗胆碱
6、药消旋山莨菪碱合用。抗胆碱药对胃肠道平滑肌有松弛作用，抑制其蠕动，而多潘立酮是增加胃蠕动，促进胃排空，两者药理作用拮抗，作用相互抵消，故不宜合用。3.临床诊断书写不全例 1 患者 女 41 岁 临床诊断：早孕，盆腔炎 处方：柏洁洗剂 200ml*1 瓶 sig：10ml 冲洗 qd；头孢地尼胶囊 0.1g*10 粒*2 盒 sig：1 粒 口服 tid【分析】柏洁洗剂主要成分中有冰片，冰片有抗生育的作用，早孕患者如有生育计划，应避免使用。盆腔炎病原菌大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等的混合感染，单用一种抗菌药物治疗效果不佳，建议选用二代或三代头孢+甲硝唑/奥硝唑+大环内酯类联合治疗。临
7、床诊断中信息不全，建议细化诊断，明确治疗目的。例 2 患者 女 40 岁 临床诊断：早孕 处方：甲硝唑片 0.2g*1 板 sig：1 粒 prn 阴道内塞药【分析】孕妇及哺乳期妇女禁用甲硝唑。建议临床诊断细化，如人流、药流术后等，体现出患者是非妊娠状态。4.使用抗菌药物指征不明确例 1 患者 女 34 岁 内科 临床诊断：头痛 处方：0.9%氯化钠注射液 100ml注射用美洛西林钠舒巴坦钠 3.75g 静滴 st【分析】头痛为临床症状，使用抗菌药物指征不明确，且美洛西林钠舒巴坦钠起点过高。例 2 患者 女 44 岁 五官科 临床诊断：舌溃疡 处方：0.9%氯化钠注射液 250ml注射用头孢尼
8、西 3.0g 静滴 qd*2 天 地塞米松磷酸钠注射液 5mg 静推 qd*2 天【分析】地塞米松磷酸钠注射液属糖皮质激素类，有加重溃疡的不良反应，建议不用；口腔溃疡一般宜局部给药，伴细菌感染多为厌氧菌感染，选用头孢尼西无指征且不合理。5.遴选的药物不适宜例 患者 女 38 岁 妇科 临床诊断：阴道炎 处方：头孢地尼胶囊 0.1g*10 粒*2 盒 sig：1 粒 tid 口服【分析】阴道感染分为细菌性阴道病、外阴阴道念珠菌病和滴虫阴道炎，建议细化诊断。细菌性阴道病主要的病原体是阴道加德纳菌、厌氧菌，应首选甲硝唑、替硝唑或克林霉素，头孢地尼对阴道加德纳菌及厌氧菌抗菌效果欠佳。例 患者 女 30
9、 岁 妇科 临床诊断：霉菌性阴道炎 处方：地红霉素肠溶片 0.125g*12 片*2 盒 sig：4 片 qd po【分析】地红霉素主要用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌引起的感染，对念珠菌引起的霉菌性阴道炎效果不佳。霉菌性阴道炎首选克霉唑、制霉菌素局部用药。6.用法用量不适宜例 患者 男 48 岁 五官科 临床诊断：角膜异物 处方：5%葡萄糖注射液 100ml利巴韦林注射液 0.6g炎琥宁注射液 160mg 静滴 qd；【分析】利巴韦林浓度过高，按说明书要求应稀释成每 1ml 含 1mg 的溶液后缓慢静滴，处方中浓度为 6mg/ml，略高。六、住院医嘱存在问题1.联合用药不适宜例 1
10、病历号 1601226 患者 男 58 岁 入院诊断：结肠息肉医嘱摘要：5%葡萄糖注射液 500ml丙氨酰谷氨酰胺注射液 20g 静滴 qd氯化钾注射液 10ml复方氨基酸注射液 250ml多种微量元素注射液 2ml 静滴 st【分析】丙氨酰谷氨酰胺在体内分解成谷氨酰胺及丙氨酸，谷氨酰胺在相关脱氢酶或转化酶的作用下转化成相应的物质失去营养价值。在进行肠外营养输液时，要求混入氨基酸液体中，氨基酸溶液有保护的作用，可以利用氨基酸改善代谢，防止谷氨酰胺被进一步代谢掉，补充的谷氨酰胺可以沿着有效的代谢途径发挥营养作用，促进正氮平衡，保证谷氨酰胺的有效输入。例 2 病历号 1601767 患者 男 58
11、 岁 入院诊断：肺部感染；酒精性肝炎；胆囊炎并胆结石医嘱摘要：5%葡萄糖注射液 250ml依替米星注射液 0.3g 静滴 qd 【分析】依替米星属氨基糖苷类抗菌药物，与呋塞米同有耳毒性，两者应避免联合使用，以免增加耳毒性。例 3 病历号 1602103 患者 女 66 岁 入院诊断：急性阑尾炎医嘱摘要： 钠钾镁钙葡萄糖注射液 500ml复合磷酸氢钾注射液 2ml 静滴 qd【分析】复合磷酸氢钾注射液与含钙注射液配伍时，会发生磷酸钙沉淀，不宜合用。复方氯化钠注射液中也含有氯化钙，也能与磷酸根离子反应，生成沉淀。 ，不建议配伍使用。2.遴选的药物不适宜例 1 病历号 1601151 患者 男 53
12、 岁 入院诊断：右锁骨骨折；脑震荡医嘱摘要：行右锁骨骨折切开复位内固定术前，预防用抗菌药物：0.9%氯化钠注射液 250ml 注射用头孢匹胺 2.0g 静滴 术前 2 小时【分析】按2015 抗菌药物临床应用指导原则中关于类切口手术术前用药的规定，骨折内固定术应选择第一、二代头孢菌素，在术前 0.5-1 小时内静脉输注，头孢匹胺从性质及抗菌谱上来看，属第四代头孢类，清洁手术应尽量不选择广谱抗菌药预防感染。例 病历号 1601297 患者 女 42 岁 入院诊断：慢性扁桃体炎；高血压病医嘱摘要：普食转化糖注射液 250ml 注射用 12 种复合维生素 1 支 静滴 qd0.9%氯化钠注射液 150ml注射用头孢唑肟 3.0g 静滴 qd【分析】12 种复合维生素等功能康复类药物仅限于禁食、流质的患者。慢性扁桃体炎的病原菌主要为 A 组溶血性链球菌，青霉素类为首选，且头孢唑肟属时间依赖性抗菌药，宜一日 2-4 次给药。3.用法用量不适宜例 病历号 1601785 患者 男 28 岁 入院诊断：左胫腓骨骨折；左膝部皮肤撕裂伤医嘱摘要：复方右旋糖酐 40 注射液 250ml 静滴 qd*14 天【分析】复方右旋糖酐注射液作为血容量扩充剂，应避免长时间使用，长时间使用可能影响凝血功能。按说明书，输注应在 5 天内完成。
