1、乳腺癌的X线诊断及鉴别诊断,福建医科大学附属第一医院进修生钱国伟原单位 南平市建阳第一医院 2015.10.19,女，35 岁，发 现 右 乳 肿 物 数 月 。,右乳纤维腺瘤。,女， 35 岁， 发 现 右 乳 肿 物 3 月。,右乳囊肿,女，39岁，发现右乳肿物 1 年余。,右乳浸润性癌。,女，49岁，发现左乳肿物半月。,左乳浸润性癌。,女，60岁，发现左乳肿物2天。,左乳浸润性导管癌。,女，32岁，发现右乳肿1个 月。,右乳上方及内侧浸润性导管癌。,女，41岁，发现左乳肿物2月余。,左乳肿物(9点钟方向）纤维腺瘤。,女，21岁，双乳胀痛月余。,左乳纤维腺瘤。,女，35岁，发现右乳肿物1个
2、月。,右乳纤维腺瘤。,女，65岁，发现右乳肿物2个月。,右乳局部肉芽肿及钙化。,女，51岁，发现左乳肿物1月余。,左乳浸润性导管癌。 左腋下淋巴结未见明显癌转移。,女，73岁，体检。,右乳浸润性导管癌。,比较影像学,钼靶X线摄影 、超声检查及MRI检查是乳腺诊断的黄金组合。钼靶X线摄影：对微钙化敏感；对小乳房及致密型不敏感，有辐射。超声检查：对囊肿及实性肿块敏感，可看血供，无辐射；对微钙化不敏感。MRI检查：对软组织分辨力高，多参数、多角度成像，无检查盲区，无辐射；对微钙化不敏感。,不同检查技术对乳腺癌检出率（敏感性）,X线乳腺摄影 67.8% 超声检查 83% X线乳腺摄影+超声检查 91.
3、5% MRI 94.4%,局部点压迫、局部放大摄片 评估钙化 更好识别病灶，边缘更清晰 决定局限性致密影是否真实,乳腺实质构成分类（旧版）,脂肪型：双乳几乎都为脂肪 ，乳腺腺体小于25% 少量腺体型：乳腺腺体在25%-50% 多量腺体型：乳腺腺体在50%-75% 致密型：乳腺腺体大于75%,乳腺X线摄影BI-RADS部分更新细节,不按乳腺实质与脂肪的百分比来分类，主要根据乳腺构成的纤维腺体组织密度高低和分布范围来划分，用小写英语字母a,b,c,d来表达乳腺实质构成分类，以区分BI-RADS（美国放射学会的乳腺影像报告和数据系统）分类所使用的阿拉伯数字。,乳腺实质构成分类,a(脂肪类)：双乳几乎
4、都为脂肪 b(散在纤维腺体类):纤维腺体密度小区域性分散 c(不均匀致密类)：双乳不均匀性致密，可遮掩小肿块，可为弥漫和局限两种情况 d(极度致密类)：双乳极度致密，使乳腺X线摄影敏感性降低,a类 b类,c 类 d 类,乳腺癌,中国虽非乳腺癌的高发国家，但它的发病率逐年呈上升趋势，病因至今仍未完全明了，常发生在生活水平高和文化水平高的妇女，有明显的家族遗传史，乳腺癌是激素依赖性的恶性肿瘤，卵巢分泌雌激素过多时，可引起乳腺的增殖与癌变。,易发生乳腺癌,1.有乳腺癌家族史。 2.月经初潮早于12岁，绝经晚于55岁。 3.未生育，第一胎生育年龄超过35岁。 4.一侧乳腺癌。 5.胸部多次X线照射者。
5、 6.肥胖;长期高热量饮食。,乳腺癌好发于绝经前后40-60岁妇女。临床表现为乳腺肿块，可伴有乳头回缩、乳头溢血及疼痛。病理上分为三类：（1）非浸润性癌；（2）浸润性非特殊型癌；（3）浸润性特殊癌。,乳腺癌的主要征象,肿块或结节恶性钙化,肿块或结节影的特点,密度：恶性肿块多为高密度，即高于腺体及一般良性肿块密度，密度越高，越应怀疑恶性。,边缘：肿块边缘分叶，光滑可整齐。若癌 周结缔组织因反应性充血、炎性渗出或水 肿，可在肿块周围形成不规则透亮环，称 “晕征”。,边缘,分叶境界不清毛刺,形状：多呈不规则、类圆形及分叶形。,圆形卵圆形 分叶状不规则形从上到下恶性度升高,大小：乳腺癌的肿块X线测量大
6、小多较临床扪诊小1-4倍。这是由于癌性肿块的周围常合并有炎性浸润、水肿、癌瘤扩展浸润或毛刺等。,恶性钙化,是瘤灶局部营养不良而坏死，坏死区内磷酸钙的钙盐沉着。,恶性钙化的特点,大小：钙化颗粒直径均小于0.5mm。形状：呈泥沙样、杆状或团簇状。数目：钙化颗粒数目多，从几个至上百个不等。密度：密度低而不均匀。,分布：恶性钙化多为成簇分布，即在1平方厘米内有10枚以上钙化，聚集成堆。常分布在肿块内部、外部或肿块内部及外部兼有。微小钙化总数超过30枚或每平方厘米超过20枚，都表明癌的可能性增加。,区域性分布与区段分布的区别,区域性分布指钙化散在分布，不符合导管分布，分布超过一个象限大部以上。恶性可能性
7、小。 区段分布指钙化沿导管及其分支分布，可为良性或恶性，细针或不定形钙化呈区段分布，考虑恶性可能。,右乳浸润性导管癌。,泥沙样钙化,左乳浸润性导管癌。,杆状钙化,区域分布,区段分布,次要征象：是肿块周围组织受癌肿浸润或由于肿瘤代谢引起的异常改变。 1.皮肤增厚、局限凹陷及脂肪层浑浊：除乳晕外，乳房皮肤厚度超过3mm，乳根部超过5mm，毛囊孔扩大，形成橘皮样变。 2.乳头内陷：形成漏斗征，即乳头陷入乳晕形成外宽内窄的三角形致密影。 3.血供增加：肿瘤及周围见粗大的血管迂曲扩张。,4.导管征：导管管腔内出现癌栓，可致导管扩张。 5.淋巴结肿大：是指实性淋巴结直径大于2cm，可有毛刺及细砂样簇状钙化
8、，小淋巴结不能排除。 6.结构扭曲：导管、腺泡周围纤维组织发生局部扭曲、走行紊乱，无明显肿块。 7.不对称致密影及绝经后进行性致密影。,左乳浸润性导管癌。,皮肤增厚,左乳浸润性导管癌,漏斗征,排笔状血管,左乳浸润性导管癌,右腋下淋巴结肿大,腋下淋巴结,扩 张 的 导 管,乳腺癌诊断要点,1.患者多为40-60岁，有相应临床症状。2.肿块密度高，形不规则，不光滑，分叶及毛刺。3.恶性钙化，密度不均质，大小不均质，形 态不均质；分布呈簇状，线性走行，也可段 性分布。,具有两个或两个以上主要征象,或一个主要征象加上两个或两个以上次要征象,可诊断乳腺癌,典型恶性钙化也可诊断,部分次要征象也可以单独存在
9、，如局部结构紊乱，腋下淋巴结肿大，进行性致密影及不对称致密影，应随访或活检。,BI-RADS分类 适用于乳腺X线摄影(2013年版),BI-RADS 0类:未定类需结合旧片或其他影像学检查 (乳腺癌可能性: 视情况填写)BI-RADS 1类:阴性. (恶性可能性: 0%)BI-RADS 2类:良性病变. (恶性可能性: 0%)BI-RADS 3类:可能良性病变,(恶性可能性2%,需要随访6月后复查),BI-RADS分类 适用于乳腺X线摄影(2013年版),BI-RADS 4类：（考虑恶性，需要组织学诊断） 4A类（ 恶性可能性2% 10%）4B类（恶性可能性10%50%）4C类 （恶性可能性5
10、0%95%）,BI-RADS 5类： (恶性可能性: 95%，需要组织学诊断) BI-RADS 6类：(活检已证实恶性临床择期手术) 明确使用“likelihood”(可能性)一词。,乳腺良性病变,乳腺炎 乳腺增生症 乳腺囊肿 乳腺纤维腺瘤,乳腺炎,哺乳期多见 乳腺密度增高，与炎性乳癌表现相似 可伴脓肿形态，有局灶性肿块，大多位于乳晕下，可呈毛刺状，与癌肿类似 疼痛，红斑、皮肤增厚，乳头回缩，腋下淋巴结肿大 抗生素治疗有效，若疗效不明显，可考虑穿刺,Mastitis,Abscess,囊肿,包括单纯性囊肿、乳汁潴留囊肿（积乳囊肿） 由于腺管阻塞，末端腺泡扩大 大多数境界清楚，年龄35-50岁多见
11、 圆形或卵圆形，也可分叶状见变形 可见钙乳，蛋壳样钙化,囊肿,乳腺增生症,乳腺增生是乳腺组成结构在雌、孕激素周期性刺激作用下增生与复旧过程，它是生理过程，是一种临床综合征，大部份不是真正的疾病，只有少部分属于非典型增生，可再发展成原位癌。 常见于30-50岁妇女，双乳经前期胀痛，经后期减轻或消失。 双乳弥漫性密度增高，呈不均匀片状影，边界模糊，外上象限多见，也可表现串珠状结节影。有时也表现非对称的斑片状影。,乳腺增生症,纤维腺瘤或腺纤维瘤,最常见，年龄从青春期至40多岁多见 腺体及纤维两种成分为主 境界清楚，卵圆形，常分叶，密度高及均匀 有薄环、晕征，20%多发 粗大、爆米花样钙化青春期巨大纤
12、维腺瘤，通常大于6cm，常有细胞变异,良性 肿块 恶性肿块形状 圆形，椭圆形 分叶，不规则形边缘 光滑 毛糙密度 等-低密度，可含脂肪 等-高密度，无脂肪大小比 大等于临床测量 常小于临床测量钙化 肿瘤内粗大钙化 肿瘤内或外细砂样簇状线样/分支状钙化血运 正常 增加皮肤及乳头 正常 ,皮下脂肪清晰 凹陷，皮下脂肪可浑浊。,良性 钙化 恶性钙化 发生率 较少 较多 密度 致密 致密或淡薄 大小 大于0.5mm 小于0.5mm 形态 爆米花，圆木形等 针样，细砂样线样等 数目 10枚以下 10枚以上 分布 区域分布或较大范围 区段簇状分布 发展 3-12月无变化 3-12月有增加,典型良性钙化,皮肤钙化 血管钙化 粗糙钙化 粗棒状钙化 圆形或点状 蛋壳样环状钙化 中空状钙化 缝线钙化 牛奶样钙化 营养不良钙化,谢谢大家！,右乳浸润性性癌,右乳浸润性性癌,
