1、乳腺癌,概述,乳腺癌(breast cancer)是乳腺导管和乳腺小叶上皮细胞在各种致癌因素的作用下发生癌变，以乳腺肿块为主要临床表现的疾病。据资料统计，全世界每年约有120万妇女发现乳腺癌，死亡50万例。在我国乳腺癌是女性最常见的癌症之一，占全身各种恶性肿瘤的7-10，仅次于子宫颈癌。乳腺癌发病率存在着明显的地区差异，北美、西欧、北欧是乳腺癌的高发区，约为亚、非、拉美地区的4倍，美国近年统计发病率维持在110/10万左右，我国与东南亚地区属低发区。,概述,流行病学提示我国乳腺癌发病率正逐渐上升且集中在大城市，尤其是沪、京、津等大城市，据有关资料统计，上海1993年为27.l/10万，北京19
2、90-1991年为25.7/10万。我国妇女乳腺癌年死亡率为6-11/10万。女性乳腺癌的发病率为男性的近百倍，发病率随年龄增长而上升，有资料显示，25岁以内仅占发病总数的0.2，40-60岁占发病总数的90，45-55岁上升幅度较大，为高发年龄段。 乳腺癌属中医“乳岩”范畴，中医文献中的“石痈”也包括乳腺癌。,病因病理,(一)西医病因病理,乳腺癌病因尚未明了，但与下列因素有关：,(1)内分泌因素 乳腺癌在25岁以下女性极少见，随年龄增长发病率逐渐上升，发病高峰年龄段为45-55岁，之后仍然维持较高的发病率，可能与年长者雌酮含量升高有关，而雌酮及雌二醇与乳腺癌发病直接相关。长期服用雌激素会增加
3、强患乳腺癌的可能性。月经初潮年龄较早、绝经年龄较晚均增加患乳腺癌的可能性。 (2)生育因素 未生育或初产年龄大会增加患乳腺癌的危险性，而长期哺乳可使患乳腺癌的风险性下降。 (3)遗传因素 乳腺癌有家族聚集性，可能与遗传因素有关。据有关资料提示，一级亲属中有乳腺癌病史者，其发病可能性是普通人群的2-3倍。,(4)乳腺良性疾病 多数学者认为，乳腺小叶上皮重度增生或不典型增生者有患乳腺癌的可能性。 (5)饮食因素性 高脂肪饮食可使外周组织来源的雌激素合成增多而加大乳腺癌的危险性。 (6)地区因素 北美、西欧、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，从低发地区移居到高发地区后，第二、三代移民的
4、乳腺癌发病率逐渐升高，可能与移民地的环境因素及生活方式有关。 (7)电离辐射 胸部名次小剂量或一次大剂量暴露于放射线下，患乳腺癌的危险性升高。日本广岛遭受原子弹袭击后，乳腺癌发病率增加，发病年龄也提前。 (8)其他因素 肥胖、环境污染、经常吸烟饮酒、精神长期紧张或压抑等，均可能与乳腺癌发病有关。,病理,乳腺癌有多种病理分型方法，目前多采用以下分型： (1)非浸润性癌 包括导管内癌(癌细胞局限于导管内，未穿破管壁基底膜)、小叶原位癌(癌细胞末穿破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(Pagets病)未伴发浸润者。 (2)早期浸润性癌 癌细胞穿破基底膜开始向问质浸润，包括早期浸润性导管癌(癌细
5、胞穿破导管壁基底膜，开始向间质浸润)、早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，向间质浸润，但局限于小叶内)。,(3)浸润性特殊癌 包括乳头状癌(较少见，占乳腺癌的0.39)、腺样囊性癌(罕见，不足全部乳腺癌的0.1)、髓样癌(伴淋巴细胞浸润，占全部乳腺癌的5-7)、小管癌(为高分化腺癌，占全部乳腺癌的1，肿块体积小，大部分直径小于2cm)、黏液腺癌(占全部乳腺癌的3，以丰富的教液分泌为特点)、大汗腺样癌(癌细胞形态上类似大汗腺化生细胞，占全部乳腺癌的1左右)、鳞状细胞癌、Pagets病等。 (4)浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌(无大量淋巴细胞浸润)、单纯
6、癌、腺癌等。该型占乳腺癌的80，分化低，预后较前述类型差。 (5)其他罕见癌 包括分泌型癌、富脂质癌。,浸涸及转移,乳腺癌的转移途径主要为局部扩展、淋巴道转移和血行播散。 (1)局部扩展 乳腺癌绝大多数起源于乳腺导管上皮，癌细胞沿导管蔓延，也可穿破基底膜向间质浸润生长，可累及乳房悬韧带(Cooper韧带)和皮肤。,(2)淋巴道转移 主要途径有二：一是腋下淋巴结转移，其转移率约为60，癌细胞沿胸大肌外侧缘淋巴管侵入腋窝淋巴结，进而侵人锁骨下、上淋巴结，甚至侵入静脉血流向全身转移。癌体越大，恶性程度越高，腋窝淋巴结的转移率越高，转移数越多。即使末发现腋下淋巴结肿大，术后也常在病理切片上发现有腋下淋
7、巴结的转移。二是胸骨旁淋巴结转移，其转移率为30左右，癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而到锁骨上淋巴结，并可侵入血流向远处转移。 (3)血行播散 癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵犯血管壁进入血循环而向远处转移。乳腺癌最常见的转移器官依次为肺、骨、肝、软组织、脑等。,(二)中医病因病机,1.外邪侵袭 诸病源候论石痈候卷四十：“石痈之状，微强不甚大，不赤，微痛热，热自歇，是足阳明之脉，有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结成痈肿；而寒多热少者，则无大热，但结核如石，谓之石痈”；卷三十二：“石痈者，亦是寒气克于肌肉，折于气血，结聚所成。其肿结确实，至牢有根，核皮相亲，不甚热，微痛，热时自歇
8、。此寒多热少，铆如石，故谓之石痈也”。外邪乘虚人内，结聚于乳络，阻塞经络，气血运行不畅，律液输布受阻，致瘀血内停，痰浊内生，日久生毒，终致痹血、痰浊、邪毒相搏而成乳腺癌。,2.情志内伤 肝主疏泄，调畅气机，七情失调，郁怒伤肝，则肝失疏泄，气机郁滞；气能行血、气能行津，气机郁滞会导致血行不畅而血瘀，即气滞血瘀，血瘀进而导致夜血病理产物形成；气机郁滞还会导致气滞律停为痰，形成气滞、疚血、痰浊相互搏结于乳络日久蕴毒的病理状态。 思则气结，忧思伤脾，使脾气郁结，不能正常运化水液，水液内停形成痰浊，痰浊又可阻滞气的流通而形成气滞，影响血的运行而形成血瘀，血瘀进而导致瘀血产生，日久亦会形成气滞、瘀血、痰浊
9、交阻于乳络进而生毒的病理状态。外科正宗曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志，致经络痞涩，聚结成核，初如豆大，渐若围棋子，半年一年，二载三载，不疼不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆栗，或如覆碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”,3.饮食失宜 经常过食肥甘厚味，加重脾胃运化负担，酿生痰浊，痰浊阻滞经络，影响气的流通而致气滞，影响血液运行而致血瘀，血瘀进而导致换血形成，痰浊、气滞、瘀血、相互搏结于乳络，日久产生邪毒而成本病。 4.热毒蕴结 足阳明胃经过乳房，乳头属足颁阴肝经，因此肝气郁结，白久化火生毒，或嗜食辛
10、辣肥甘厚味之品酿生胃肠热毒，均可使热毒堕盛博结于乳而发病。,5.阴寒内盛 阴寒内盛、阳气虚衰，寒凝血疚，气机失调可引发乳岩。正如疮疡经验全书所云：“乳岩乃阴极阳衰，血无阳安能散，致血渗于心经，即生此疾。” 6.冲任失和 冲任二脉皆起于胞中，其功能与经孕产乳有关。冲任失调一者可致律血不足、肝失儒养，脾胃受损、痰浊内生，气滞痰凝；再者可致气血运行失常，气滞血瘀阻于乳络，日久成岩。 7.脏腑失调 诸病源候论曰：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”脏腑亏损，功能失调，气血运行失常，或先天不足，脏腑虚损，均是导致癌瘤发生的重要因素。,总之，乳腺癌病位在乳腺，其发病与肝、脾、肾
11、等脏腑功能失常，气血不足、冲任失调，气、血、津液运行受阻有关，其病机可概括为正虚邪实，在正气虚弱(气、血、阴、阳虚衰)和各种致病因素长期作用下，可致气滞、血癌、痰浊、蕴毒搏结，病发于乳，形成乳岩。,临床表现,1.乳房肿块 乳房肿块是乳腺癌患者的首发症状，占就诊总数的80以上，多半是患者无意中发现的乳房无痛性单发肿物。 (1)部位 多半发生在乳房的上半部，且以外上象限最多。 (2)大小与数目 肿块大小不一，以往因就诊较晚，肿块多较大。近年来随着肿瘤预防宣传的普及，早期就诊者增多，肿块较小者比例增大。乳腺癌多为一侧单发，偶见多发或双侧乳房同时发生原发癌。 (3)形态与边界 多为不规则形结节状肿物，
12、表面不光滑呈颗粒感，与周围组织分界不清楚，肿瘤与腺体有索状牵连。有些特殊型癌因浸润较轻，即使较大的肿块，也可表现为边界较清楚及活动度较好，如髓样癌、黏液癌、高分化腺癌等。,(4)质地 肿块质地不完全相同，大多为实性，较硬，似石头硬或有软橡皮样韧感，但富含细胞的髓样癌及小叶癌常较软，黏液癌质地韧，囊性乳头状癌则呈囊状有波动感。 (5)活动度 与良性肿块比较，活动度较差，在乳房内不易被推动。癌瘤位于腺体实质内，位置越深在，活动度越差。如癌瘤向深侵及胸肌筋膜或肌肉，当肌肉收缩时(如双手用力叉腰挺胸)则癌瘤活动度减小或不能移动。晚期癌瘤累及胸壁(肋间肌)时，则完全固定。但癌瘤较小时，活动度较大，常能与
13、周围组织一起活动。肿块越小上述特征越不明显，有时难与良性肿块鉴别。,2.疼痛 大多乳腺癌患者无疼痛，仅少数人表现为轻微的乳房疼痛，性质多为隐痛或钝痛，少数为针刺样痛，疼痛不随月经来潮而变化。晚期癌瘤侵及神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。 3.乳头溢液 乳腺癌的乳头溢液发生率约为5-10，其性质为血性、浆液样、乳汁样、水样等。50岁以上女性乳头血性溢液者，半数以上为乳腺癌。仅有溢液，而触不到肿块，可能是导管内早期癌或大导管内乳头状瘤。乳腺癌以乳头溢液为唯一症状者少见，多数伴有乳腺肿块。,4.乳头乳晕改变 当癌瘤位于乳晕下方及其附近时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩，牵拉乳头，
14、使乳头偏向肿瘤一侧；病变进一步发展可使乳头扁平、回缩、凹陷，直至乳头完全回缩入乳晕下。乳头内陷是乳房中心区癌瘤的重要体征，乳头处于固定回缩状态，难以用手指牵出。乳头发育不良或产后未曾哺乳的妇女，乳头也可以深陷，但多可用手牵出如常态，无固定现象。乳头痉痒、脱屑、糜烂、溃破、结痴，伴灼痛，有时兼见乳头回缩，甚至乳头缺如，偶见乳头溢液等，是Pagets病的表现。,5.乳房皮肤改变 体积小或位置深的肿物较少累及乳房皮肤，皮肤多无变化；肿块大、部位浅，侵及乳房悬韧带(Cooper韧带)、皮下淋巴管等时可出现相应体征。 (1)酒窝征 癌瘤侵犯了连接浅筋膜浅、深层的Cooper韧带，使其挛缩变硬，导致肿瘤表
15、面皮肤凹陷，即所谓的“酒窝征”。可见于早期，但早期“酒窝征”不明显，需在怀疑酒窝征处轻轻提捏皮肤才能使“酒窝征”显现。 (2)儒皮样变 癌细胞阻塞了皮下淋巴管网引起局部淋巴回流障碍，出现局部皮肤水肿、增粗变厚，毛孔有凹陷、增大的征象，状似横皮，故称“横皮样变”，一般发生在中晚期。,(3)皮肤受侵表现 卫星结节：癌细胞沿皮下淋巴管向四周扩散，则在癌瘤周围皮肤形成大小不等的卫星状结节，发生在中晚期。 皑甲样变：如多数卫星结节相互融合成片分布，严重时呼吸动度受限，则形成“销甲样变”或皑甲胸。 菜花样变：晚期癌瘤浸润到皮肤后，在皮肤表面发生溃破合并坏死感染，流出血水，臭而难闻，溃口难愈合，癌瘤形状如菜
16、花样，向外突出生长。,6.区域淋巴结肿大 因乳房75的淋巴液引流到腋下，所以乳癌如果发生淋巴转移，首先到腋下。反之，如果乳房发现肿块，腋下又触及到肿大；较硬的淋巴结，则应考虑乳腺癌的可能。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动，数目逐渐增多并融合成团，与皮肤或深部组织粘着而固定。晚期可有锁骨上淋巴结肿大、融合固定。 7.血行转移 癌细胞通过血液循环转移到肺、骨、肝、脑等部位时，可出现相应症状。例如肺转移多为肺内大小不等的结节，可出现胸痛、气急、咳嗽、咯血等；骨转移以胸、腰椎和盆骨较多，其次为肋骨、股骨等，可见局部疼痛、运动障碍，或出现病理性骨折，甚至脊髓受压而导致截瘫；肝转移可出现肝肿大、腹胀、腹水；
17、脑转移可造成剧烈头痛、抽搐、呕吐等颅内压升高表现。,实验室检查,1.细胞学检查 (1)乳头溢液涂片 将溢液涂在玻片上供细胞学检查，此检查能找到癌细胞的概率不高，所以未查到癌细胞的病例，也不能排除乳腺癌。 (2)乳头刮片 用于乳头糜烂、溃疡，怀疑Pagets病时，但样本中未发现癌细胞也不能排除乳腺癌。 (3)细针吸细胞学检查 利用癌细胞之间粘附力差的特点，用较细的针头(直径0.7-o.9mm)吸取肿瘤细胞做涂片检查，准确率达80以上。此方法操作简便、迅速、损伤小，无针道转移之虑，已被临床广泛采用。,2.病理切片检查 (1)切除活检 将肿瘤连同周围少许正常组织一并切除，做常规病理检查或快速冷冻切片
18、检查。 (2)穿刺活检 用较粗的针头吸出小块组织做病理切片检查。 (3)溃疡病灶咬取活检 适用于已破溃的肿瘤，取材时在肿瘤破溃的边缘处咬取或切取部分组织进行病理切片检查，避开坏死区，以免影响诊断，同时忌挤压肿瘤组织。,3.血清学、免疫学检查 (1)激素受体 目前用于临床的有雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)检查，此检查主要用于制定乳腺癌术后辅助治疗方案及判断预后。 (2)肿瘤标记物 CAl5-3和CEA增高与乳腺癌有一定相关性。 (3)癌基因和抑癌基因 c-erb-B2原癌基因的过度表达导致在细胞膜表面过度表达c-erb-B2受体而容易促进细胞增殖。BRCAl、BRCA2、p53等抑癌基因
19、的突变可导致乳腺癌的危险性显著增加。,其他检查,1.X线检查 (1)乳腺钼靶X线摄影(软X线照相) 本检查是诊断乳腺癌常用的方法之一。钼靶X线摄影对微小病灶和微小钙化灶等临床上难触及到的病灶检出率较高，提高了乳腺癌的早期诊断率。 (2)干板摄影(静电摄影) 优点是对微小钙化点的分辨率较高。 (3)乳腺导管造影 此造影可清晰显示乳腺导管内病变，了解病变部位及范围，早期发现微小病灶，对乳头溢液的良恶性乳腺疾病有一定的诊断价值。多用于不伴乳房肿块的单个乳管呈血性、浆液性、水样乳头溢液者，或乳头溢液伴相应区域乳房包块诊断不明确者。 (4)乳腺囊肿内充气造影 此造影适用于确定乳腺囊性病变的性质。恶性表现
20、为部分囊壁增厚、边缘不光整，甚至出现分叶状或毛刺状肿块等。,2.CT、MRI检查 CT与MRI对不同密度的组织结构影像反应的敏感性极高，能清晰显示乳腺病变组织且可做动态观察。 3.超声检查 可用于鉴别肿物的囊实性。乳腺癌的超声显像表现为边界不清、无包膜、形态不规整的肿物，其内回声不均匀，后壁回声也有不同程度的衰减。 4.乳腺导管内镜检查 适用于乳头有分泌物而无肿块显示的微小病变。正常的乳腺导管腔壁光滑，毛细血管清晰可见。导管原位癌为沿着导管壁纵向伸展的灰白色不规则隆起，瘤体扁平，有时可见质脆的桥式结构，或有轻度出血。此检查可取少许病变组织活检，但溢液导管开口的判断要准确，否则结论错误。另外，此
21、法检测深度受限，大的乳腺导管尚可，向下的第二、三级分支导管则难以到达。,5.近红外线乳腺扫描检查 利用血红蛋白对近红外线的吸收暗影来检查乳腺。乳腺癌局部血运丰富，血红蛋白含量高，对近红外光有较强的吸收率，可在乳腺癌部位的皮肤表面得到较强的影像光线信号，通过显示器上绘出的不同灰度的暗影及癌灶供应血管的粗大、增多、迂曲等来进行分析、诊断。 6.热图像检查 有液晶及远红外热图像两种方法，可作为辅助检查。 此外，尚有正电子发射型计算机断层成像(PET)检查，乳腺癌的原发灶和转移灶吸收18FDG很好，并且在PET上显示良好，但由于费用昂贵，临床很少采用。,诊断与鉴别诊断,(一)诊断要点 典型乳腺癌根据病
22、史、查体及必要的检查，诊断并不困难，而不典型和早期乳腺癌病需详细询问病史，认真进行乳房检查。结合临床表现，依据各种相关检查才能做出诊断。 乳腺癌诊断依据可归纳为三个方面： 1.主诉 无痛性肿块，个别可有轻微隐痛或钝痛。 2.查体 肿块质硬、结节状、与周围组织界限不甚清楚、无压痛、单发或多，发。乳房可出现酒窝征、桶皮样变、卫星状结节等。局部破溃流出血水臭而难闻，溃口难愈合。区域淋巴结肿大。,3.重要检查 有钼靶X线摄影、病理学检查等。其中，以组织学检查结果作为确诊依据。临床诊断可采用多手段联合梯度诊断技术程序： 1、临床手法触诊 2、红外线透光、热图像、超声显影、钼靶X线摄影(以35岁以上为宜)
23、 3、细针穿刺涂片、乳头溢液细胞涂片、微小病灶可进行三维立体穿刺活检 4、病理活检 5、良性病变恶性病变：ER、PR、c-erb-B2、DNA倍体及S期测定、CAl5-3、CEA,(二)四诊合参,1.望诊 乳房外形、大小、位置是否对称，乳房皮肤有否局限性隆起、酒窝征、横皮样水肿，是否有一侧乳头抬高或回缩，有否乳头表面皮肤脱屑、糜烂、破溃等。 2.问诊 (1)现病史 是否处在乳腺癌的高发年龄，乳房肿块是否为无痛性或轻微疼痛但与月经周期关系不明显，询问肿块发现的时间与生长速度，有无乳头溢液及溢液性质，有无乳头糜烂、湿疹样改变或破溃。 (2)既往史 是否患过与内分泌功能失调有关的疾病，如乳腺、子宫或
24、卵巢的良、恶性肿瘤，甲状腺及肾上腺疾病等，是否多次接受X线胸部透视、摄片等。,(3)月经、婚姻、哺乳史 月经初潮年龄小于12岁、闭经较迟、绝经后显著肥胖、第一胎足月产大于35岁、未哺乳或哺乳时间短等会使患病风险加大，应注意询问。 (4)家族史 母亲、姐妹、姨妈、姑妈是否患过乳腺癌，母系或父系家族中是否有人患过其他肿瘤等。 3.触诊 包括对乳房结节状肿块质地、边界、活动度及腋窝、锁骨上淋巴结的触诊，以初步分析其性质。 另外，从乳房四周向乳头方向挤压，观察是否有液体溢出以及溢液的性质也可提供一些临床参考。,(三)临床分期(UICC，1997),1.TNM分期 (1)原发肿瘤(T) T0：原发肿瘤未
25、扪及。 Tis：原位癌(非浸润性癌及未扪及肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。 T1：肿瘤最大直径2cm。 T2：肿瘤最大直径2cm，5cm。 T3：肿瘤最大直径5cm。 T4：肿瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。,(2)区域淋巴结(N) N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。 (3)远处转移(M) M0：无远处转移。 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。,2.临床分期 0期：Tis N0 M0 期：T1 N0 M0 期：T0-1N1M0，T2 N0-
26、1 M0，T3 N0 M0 期：T0-2N2M0，T3 N1-2 M0，T4任何N M0，任何T N3 M0 期：仟何T仟何NM1炎性乳腺癌亦属之 以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。,(四)鉴别诊断,1.乳腺囊性增生病 本病多见于中年妇女，系因内分泌功能紊乱而引起的乳腺组织正常结构的错乱。表现为乳房胀痛，肿块常于月经前或生气时变大变硬、疼痛加重，月经来潮后或心情舒畅时缩小变软、疼痛减轻；肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显，不与皮肤或胸壁粘连；无乳头回缩，腋下淋巴结不肿大。应观察数个月经周期，行经后若肿块缩小、变软，可继续观察；必要时可考虑手术切除
27、并活检。 2.纤维腺瘤 多见于青年妇女，肿瘤多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，质硬韧而有弹性，表面光滑，不与皮肤粘连，增长缓慢，一般易于诊断。但40岁以后女性诊断纤维腺瘤须排除恶性肿瘤。,3.桨细胞性乳腺炎 系由各种原因引起乳腺导管阻塞，导致乳管内脂性物质溢出，进入管周组织而造成的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60呈急性炎症，表现为突然乳痛、红肿，乳头内陷，腋下淋巴结可肿大。40的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可与皮肤粘连和乳头凹陷，易误诊为乳腺癌。 4.乳腺脂肪坏死 本病多发于中老年妇女，尤以乳房较大或下垂、体型肥胖、皮下脂肪丰厚者多见，多因外伤后脂肪组织
28、坏死所致，近半数病人有乳腺外伤、手术及乳腺穿刺史等。病变位于乳房浅表脂肪层，外伤初期见皮下疯血、发红等，以后逐渐形成肿块，肿块无痛、无增长、无转移、位置表浅、质硬，与表面粘连而致皮肤凹陷。,5.导营内乳头状瘤 多见于40-50岁的经产妇，是发生在乳管壶腹部的乳头状瘤，常见症状为乳头分泌血性液体，临床上伴有乳头血性溢液的乳房肿块多为此病。肿瘤体积小、难触及，可挤压乳晕区观察乳头溢液的情况以便确定病变导管部位。多发性乳头状瘤常发生于中小导管，临床上可在乳腺周围触及实质、不均质肿块，乳头溢液少见，其癌变率高于大导管乳头状瘤，故被视为癌前病变，应积极手术治疗。 6.乳房湿疹与湿疹样乳腺癌 湿疹样乳腺癌
29、即乳腺Pagets病，约占乳腺癌发病的3左右。一般表现为乳头乳晕区痞痒或烧灼感，乳头及其周围皮肤增厚粗糙、渗出、糜烂、结痂、鳞屑，如湿疹样改变，于乳头任何部位呈裂隙状，可见红色肉芽组织。有人认为癌细胞缓慢沿导管上皮层扩展至乳头、乳晕和乳晕外皮肤，以后进一步发展。单纯性乳腺Pagets病预后较好。 乳腺Pagets病与乳房湿疹的鉴别主要是，乳房湿疹一般乳头不会变形或破坏，常双乳发生，即使较长时间后，乳头下方也不会扪及肿块，乳头无缺损。,7.乳房囊肿 分为积乳和积血。积乳多见于哺乳期或妊娠朗妇女；积血多见于外伤，因积血堵塞，未被吸收而形成炎性肿块。 8.乳腺结核 较少见，系由结核杆菌所致的乳腺组织
30、慢性炎症。多见于中、青年女性，病程较长，发展缓慢，乳房内肿块质硬偏韧，活动度可受限，或有疼痛，但无周期性。多数病人有结核病史及结核症状，抗结核治疗有效，活检可明确诊断。,治疗,(一)治疗原则 1.西医综合治疗 (1)期或早期乳癌 多选择改良根治术，也可行保留乳房的切除术加术后根治性放疗。有下列高危因素时辅以化疗或放疗：细胞分化差；DNA呈异倍体；肿块生长迅速；未闭经，ER阴性者。ER阳性可术后服他莫昔芬5年。早期乳癌的保乳手术合并放疗，与根治术可获同样的生存率，但病人生活质量和心理状态明显得到改善。此种方案已被逐渐扩大采用，必须指出，应该严格掌握此种术式的适应证并应在有条件的医院中进行。,(2
31、)期 现行多为改良根治术或保留乳房的乳腺癌根治性切除术，术后4-6周(当伤口基本愈合时，高危病人也可于4周内)先做辅助化疗，然后根据病情再选做放疗。ER阳性者给以内分泌药物治疗。 (3)期 先术前化疗，再做根治术或改良根治术，术后做辅助化疗和放疗。ER阳性者给以内分泌药物治疗，必要时可做卵巢去势术。 (4)期 以化疗和内分泌治疗为主，必要时局部放疗或行姑息性局部切除手术。,2.中西医结合治疗 灵活运用辨证论治原则，处理好扶正与祛邪的关系，做到中西医优势互补。 (二)西医治疗 手术切除是治疗乳腺癌的主要方法，同时辅以放射、化学药物、内分泌、生物治疗等。 1.手术治疗 手术的目的是切除原发灶，控制
32、区域淋巴结转移，同时获得原发病灶的病理类型、分化程度、激素受体情况、淋巴结转移程度等资料，为术后的综合治疗做准备。 (1)手术适应证 符合国际临床分期O期、期、期及部分期且能耐受手术者。病灶限于局部和区域淋巴结者，首选手术切除。,(2)手术禁忌证 肿瘤远处转移者；年老体弱不能耐受手术者；重要脏器功能障碍不能耐受手术者；期患者出现下列情况之一者：乳房皮肤幅皮样水肿范围超过乳房面积的一半；乳房皮肤出现卫星状结节；乳腺癌侵犯胸壁；临床检查胸骨旁淋巴结肿大，且证实为转移；患侧上胶水肿；炎性乳腺癌。,(3)临床常用的手术方式 乳腺癌根治术(radical mastectomy)：用于浸润性癌临床期、期和
33、部分期患者。手术范围包括患侧整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结，上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘。，内至胸骨旁或中线。采用梭形切口(纵梭形或横梭形)，皮肤切口距肿瘤边缘3.0cm以上，将乳房连同已分离的乳房周围组织、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁骨下脂肪组织及淋巴结一并切除。 乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，将胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(胸骨旁淋巴结)切除。 乳腺癌改良根治术(modified radical mastectomy)：适用于、期乳腺癌。手术方式有两种：保留胸大肌，切除胸小
34、肌，全腋下淋巴组织整块切除；保留胸大、小肌，不清除腋上组淋巴结，该方式保留了胸肌，术后外观效果好，且术后生存率与根治术无明显差异。,全乳房切除术(total mastectomy)：适用于原位癌、微小癌和年迈体弱不宜行根治术的乳腺癌患者。手术切除整个乳腺，包括腋尾部和胸大肌筋膜。 保留乳房的乳腺癌切除术(Iumpectomy and axillary dissection)：手术取弧形切口，完整切除肿块，即肿块周围由足够的正常脂肪组织和乳腺组织包裹，确保切除标本的边缘无肿瘤细胞，全腋淋巴结清扫，术后辅以放疗、化疗。 手术方式的选择应根据病理分型、疾病分期、辅助治疗条件而定。对于可切除者，手术应
35、将局部和区域淋巴结最大程度地清除，然后再考虑外观及功能。对、期乳腺癌可用改良根治术和保留乳房的切除术。对位于内侧或中央区的肿瘤，争取行扩大根治术。综合辅助治疗条件差的地区，应选根治术。胸骨旁淋巴结有转移者如术后无放疗条件可选扩大根治术。,2.化学治疗 对晚期乳腺癌病人给予化疗为主的综合治疗，可提高生活质量和延长生存期。对于可手术的乳腺癌，在手术前后进行化疗、放疗、内分泌治疗等，可明显提高疗效。在其综合治疗中，化疗占有重要地位。 术前化疗可减小肿瘤体积、降低分期、减少手术操作引起的癌细胞扩散、杀灭潜在性的微小病灶，对期乳腺癌可使瘤体缩小后利于切除，同时还可了解癌瘤对化疗的敏感性，以便对术后化疗做
36、指导。术前化疗多用于期病例，采用CMF方案，用1-2个疗程。术后化疗可消灭全身微小的残余病灶，降低癌细胞的生物活性，避免体内潜在的转移灶在原发灶切除后加速生长。术后化疗应早期应用，化疗时间以6个周期为宜。 化疗前病人应无明显骨髓抑制，如白细胞数低于3Xl09/L，应延长用药间隔时间；化疗期间应定期检查肝、肾功能。,联合化疗的效果优于单药化疗，联合化疗方案较多，常用者见下表。,近年来，TAX、TXT、NVB等新药与DDP、ADM、EPI联合应用，进一步提高了中晚期乳癌的疗效。,3.内分泌治疗 雌激素是乳腺癌发生发展的重要刺激因素。内分泌疗法通过消除或抑制雌激素的作用来阻止癌细胞的生长，而不是直接
37、杀死癌细胞。乳腺癌细胞中ER阳性者应用内分泌治疗有效率为50-60，而阴性者有效率不足10，ER、PR均阳性者有效率可达77。雌激素受体含量越高，疗效越好。内分泌疗法主要分三类：对抗雌激素疗法、内分泌腺去势疗法(手术、放疗、药物去势)、激素添加疗法。其中抗雌激素类药物包括ER阻断剂，常用者有TAM及雌激素合成酶芳香化酶抑制剂，主要有氨鲁米特(最早的芳香化酶抑制剂)、福美司坦(Formestane，商品名兰他隆，第二代芳香化酶抑制剂)、来曲唑(Letrozole，弗隆，第三代芳香化酶抑制剂)、阿那曲唑(Anastrozole，瑞宁得)等。,近年来临床应用广泛者当属TAM，已成为ER阳性患者内分泌
38、治疗的标准疗法。ER阳性患者用TAM效果最好，ER不明患者也有效，ER阴性患者不推荐使用。TAM为合成的非甾体激素的抗雌激素类药物，化学结构与雌激素相似，其作用机制是与雌二醇竞争靶组织细胞浆内的ER，减少细胞内ER的含量，从而阻断雌激素进入癌细胞，也阻断了细胞核内生成基因的转录，延缓细胞分裂，防止ER的再合成，导致雌激素依赖性乳腺癌细胞停止生长。临床应用表明，TAM能明显降低绝经前、后乳腺癌患者的复发率和死亡率，对ER、PR阳性的绝经后妇女效果更好。TAM口服每日20mg，至少服用3年，通常5年，超过5年或剂量大于每日20mg末证明能增效。临床主要用于H、m期乳腺癌根治术后病人的辅助治疗以及晚
39、期、复发性乳腺癌病人。该药不良反应为潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部副作用、阴道干燥或分泌物多，偶有致子宫内膜癌的报道。,托瑞米芬(Toremifen，法乐通)化学结构、疗效、不良反应均与TAM相似。 福美司坦较氨鲁米特和孕激素更适合于绝经后转移性乳腺癌患者在TAM之后做二线内分泌治疗。 来曲唑是一种具有高度选择性的非甾体类竞争性抑制剂，可口服。与氨鲁米特相比，来曲唑在体内的活性比其强150-250倍，建议来曲唑作为绝经妇女晚期乳腺癌患者TAM治疗无效或治疗后复发的替代药物。 阿那曲唑是口服高选择性的非甾体类芳香化酶抑制剂.，可最大程度地抑制外周及肿瘤内雌激素水平。其应用目前主要限于绝经后
40、晚期乳腺癌的复发或在使用TAM过程中疾病进展。 伏氯唑(Vomzole)可认为是绝经妇女晚期乳腺癌患者TAM治疗无效后的一种有效而安全的药物。,芳香化酶抑制剂对绝经后转移性乳腺癌的治疗疗效体现在它可以抑制雌激素的生成。由于芳香化酶抑制剂的不良反应比甲地孕酮少，尤其是体重增加方面，因此它们已取代甲地孕酮作为绝经后妇女转移性乳腺癌的二线治疗药物。这类药物多应用于绝经后的乳腺癌患者，不能用于绝经前，因为代偿作用可使卵巢雌激素的产生增加，但对于绝经前乳腺癌患者，可以先用促黄体激素释放激素类似物(LHRH-a)药物(如戈舍瑞林)绝经，再序贯应用芳香化酶抑制剂，可取得良好疗效。 绝经前妇女，卵巢产生高水平
41、的雌激素，故需卵巢去势，这可以通过外科手术、放射治疗、促黄体激素释放激素(LHRH)拮抗剂的治疗等而实现；绝经后妇女的卵巢功能已停止，雌激素主要产生于周围组织(肾上腺、脂肪、肝脏、肌肉、毛囊、乳腺等)，这类病人的内分泌治疗包括抗雌激素药、孕激素及芳香化酶抑制剂。,卵巢切除可阻断雌激素对肿瘤的作用而使肿瘤消退。它主要适用于绝经前(尤其45-50岁)激素受体阳性且淋巴结阳性的高危病人，对绝经后和年轻病人不合适。肾上腺或垂体切除主要用于绝经后或已去除卵巢的患者，以进一步去除体内雌激素的来源。二者作用类似，临床可只选其中一种。 在各种卵巢去势方法中，双侧卵巢切除术的优点是彻底阻断来源于卵巢的雌激素，缺
42、点是手术创伤及不可逆性；放疗卵巢去势的缺点是所需时间较长，定位不准确，卵巢功能有可能阻断不完全，也可能造成毗邻器官的放射损伤。目前卵巢去势已经由传统双侧卵巢切除转向药物性卵巢去势。LHRH-a适用于绝经前或围绝经期的晚期病例，目的与去势手术相同，可抑制卵巢功能，减低体内雌激素活性，直接抑制肿瘤细胞增殖。,4.放射治疗 放射治疗分为根治性放疗、姑息性放疗、放射去势、与手术和/或化疗联合的综合治疗。根治性放疗是用能够彻底消灭癌瘤的剂量放疗，多用于对放射线敏感的早期、中期癌；姑息性放疗是对无治愈希望的乳腺癌的原发灶、复发灶、转移灶进行限量放疗，以控制癌瘤生长，减轻临床症状；放射去势是杀伤卵巢功能细胞
43、的放疗；与手术和/或化疗联合的综合治疗可优势互补，提高疗效，又分为术前放疗与术后放疗，其中以术后放疗应用最多。放疗适应证为H期和皿期乳腺癌根治术和改良根治术术后、m期乳腺癌术前、对无治愈可能的晚期乳腺癌行姑息放疗、术后胸壁或淋巴结区域复发、病理检查有腋中或腋上淋巴结转移或胸骨旁淋巴结阳性。,乳腺癌放疗部位主要有乳腺、胸壁、腋窝、锁骨上下及内乳淋巴结，根据手术情况选择不同照射部位。根治术后辅助性放疗可降低局部和区域淋巴结复发率；乳腺癌远处转移放疗后可获得很好的姑息疗效；期乳腺癌术前放疗可使肿瘤缩小以利手术，术后放疗可消除亚临床灶，降低局部复发率或推迟复发时间。 行放疗时，剂量须达到有效剂量，一般
44、为5000cGy/周。靶体积必须准确(特别是对胸骨旁淋巴结的位置)，其深度我国以3cm为宜。,5.生物治疗 免疫疗法、基因疗法等生物反应调节剂(BRMs)的应用，可直接干扰肿瘤细胞的生长、转移，或激活免疫系统的效应细胞来抑制、杀伤肿瘤。应用IL-2、IL3、IFN等合并化疗可收到协同效果。曲妥珠单抗是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体，对HER-2/neu受体过度表达的晚期乳腺癌有效，用法为第1周首次给250mg静脉点滴，然后每周给100mg，共10周。用TIL疗法治疗乳腺癌显示了一定疗效。近年来使用的曲妥珠单抗注射液，对c-erb-B2原癌基因过度表达的乳腺癌有一定疗效。抑癌基因治疗已进入
45、临床试验，应用最多者是p53基因，取得了初步满意的疗效。,(三)中医治疗,1.辨证论治 (1)肝气郁结证 证候：肿块胀痛，经期不准或经期乳房胀痛，情绪抑郁或急躁，胸闷太息，胁肋胀痛，遇精神刺激则症状加重，苔薄白，脉弦有力。 治法：疏肝解郁，佐以化痰散结。 方药：柴胡疏肝散(景岳全书)加减。 药用醋柴胡15g，醋香附15g，白芍20g，帜壳15g，陈皮10g，川芎10g，郁金10g，醋青皮10g，全瓜萎30g，山慈菇10g，当归15g，橘叶15g，海藻15g，露蜂房10g。,方中醋柴胡、醋香附疏肝理气解郁为君；青皮疏肝破气、散结消滞，郁金活血止痛、行气解郁，橘叶疏肝行气、消肿散结，三药均能辅助君
46、药加强疏肝解郁共为臣；当归配白芍补血养血敛阴、柔肝养肝使肝之疏泄条达舒畅，瓜萎宽胸利气化痰，海藻消痰软坚以散结，山慈菇解毒散结，川芎活血祛疾、行气开郁，陈皮理气化痰共为佐；柴胡引诸药至病所兼为使。柴胡、香附、青皮醋炒后，味酸易入肝经，同时可避免理气药辛香走窜而伤肝阴。 加减：兼见心烦急躁、口干口苦、尿黄便干、舌红苔黄、脉弦数等气郁化火之象，酌加桅子、黄芩、龙胆草等清肝之品；若伴胁痛、肠鸣、腹泻者，为肝气横逆、脾失健运之证，酌加白术、茯苓、泽泻、薏苡仁以健脾止泻。,(2)肝郁化火证 证候：乳房肿块，质硬，心烦易怒，便干溲赤，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数。 治法：解郁清肝，佐以活血软坚。 方药：清肝
47、解郁汤(外科正宗)加减。 药用陈皮15g，白芍15g，当归15g，川芎15g，生地黄15g，半夏15g，香附15g，青皮12g，远志12g，茯神12g，浙贝母12g，桔梗12g，甘草8g，桅子8g，穿山甲(研末冲服)3g，龙葵10g，漏芦10g，山慈菇10g，牡蛎20g，鳖甲(先煎)20g。,方中香附疏肝理气，青皮疏肝破气、散结消滞，桅子清肝热共为君；川芎通达气血、活血行气开郁，龙葵、漏芦、山慈菇清热解毒散结，四药协助君药解郁清肝共为臣；白芍、当归、生地黄养血敛阴柔肝以配合香附、青皮疏肝解郁，生地黄兼能凉血清热，陈皮理气化痰，半夏、浙贝母化痰散结，穿山甲活血通络，牡蛎、鳖甲软坚散结共为佐；桔梗
48、祛痰兼载药上行为使。 加减：肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝；热盛伤阴者，加麦冬、山药滋阴健脾。,(3)热毒蕴结证 证候：乳房肿块、疼痛、红肿，甚则破溃翻花，血水外渗恶臭，溃难收口，或发热，小便黄赤，大便秘结，舌红或黯红，苔黄腻，脉滑数。 治法：清热解毒，化痰消肿。 方药：五昧消毒饮(医宗金鉴)合桃红四物汤(医宗金鉴)加减。 药用金银花30g，蒲公英15g，紫花地丁15g，野菊花15g，桃仁20g，红花10g，赤芍15g，当归25g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，土茯苓15g，山慈菇8g，漏芦15g。 方中金银花两清气血热毒为君；蒲公英、紫花地丁、野菊花、白花蛇舌
49、草、半枝莲、山慈菇、漏芦均各有清热解毒之功，合用则清热解毒之力尤强为臣；桃仁、红花、赤芍、当归活血化瘀，以消肿散结为佐使。 加减：便秘者，加大黄以通腑泄热。,(4)气滞血瘀证 证候：乳房肿块疼痛，质地坚硬，有情志抑郁史，经色黯黑有血块或伴痛经，面色晦黯，胸闷，太息，舌或有瘀斑瘀点，苔微腻，脉涩或弦、滑。 治法：行气活血，祛痰散结，佐以解毒。 方药：理气活血散结汤(经验方)加减。 药用醋柴胡15g，枳壳15g，白芍15g，当归15g，川芎15g，三棱15g，莪术15g，穿山甲(冲)3g，海藻15g，昆布15g，生瓦楞子20g，海蛤壳20g，川贝母15g，白芥子15g，山慈菇8g。,方中川芎、三棱、蔬术、穿山甲活血化痰散结为君；海藻、昆布、生瓦楞子、海蛤壳、川贝母、白芥子消痰化痰，软坚散结为臣；当归、白芍、柴胡、枳壳柔肝疏肝理气为佐；山慈菇解毒散结为使。 加减：若嗳气、恶心、脘闷不舒，为肝胃不和，胃失和降，酌加半夏、陈皮、生姜以和胃降逆。,(5)寒凝痰结证 证候：乳中肿块，皮色不变，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细。 治法：温阳补血，散寒祛痰。 方药：阳和汤(外科证治全生集)加减。 药用熟地黄30g，肉桂8g，麻黄4g，鹿角胶lOg，白芥子10g，姜炭5g，生甘草8g，土贝母15g，全蝎6g，姜黄10g。,
