1、乳腺癌患者围手术期护理,甲乳外科 张 丽,学习目标,熟悉乳腺癌的临床表现,掌握乳腺癌的围手术期护理重点,掌握乳房自查方法,掌握乳腺癌术后的功能锻炼,概述,乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%。仅次于子宫颈癌。是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。,乳腺癌的病因：,概述,（1）雌酮和雌二醇与乳腺癌的发生直接相关。（2）绝经后补充雌激素：在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性,概述,（3）遗传因素：一级亲属中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2-3倍。（4）摄入大量的脂肪、营养过剩、肥胖可以增加乳腺癌的发病机会,概述,（5）月经初
2、潮早、绝经年龄晚、不孕和未哺乳。（6）环境因素和生活方式：北美、北欧地区乳腺癌的发病率是亚洲地区的4倍。,乳腺癌常见的转移途径？,转移途径,局部浸润：癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润皮肤、胸肌、胸膜等周围组织 血运转移：癌细胞可经淋巴途径进入静脉，也可直接侵入血循环而致远处转移。最常见的远处转移部位依次为肺、骨、肝。,转移途径,淋巴转移：根据我国各地乳房癌根治术后的病理检查结果，腋窝淋巴结转移率为60%，胸骨旁淋巴结转移率为20%30%。,临床表现,乳房肿块 早期：表现为患侧乳房无痛性，单发小肿块，病人多在无意中（洗澡、更衣）发现。肿块多位于乳房外上象限、质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界
3、不清，尚可推动。晚期：肿块固定；卫星结节、铠甲胸；皮肤破溃。,临床表现,乳房外形改变：乳房肿瘤增大可致乳房局部隆起。若肿瘤累及乳房Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓酒窝征。邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之缩短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，可引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈橘皮样改变。,临床表现,转移征象a、淋巴转移：最初多见于患侧腋窝。肿大淋巴结先是少数散在，质硬、无痛、可被推动，继之数目增多并融合成团，甚至与皮肤或者深部组织粘连。b、血运转移：乳房癌转移至肺、骨、肝时，可出现相应受累器官的症状。,辅助检查,乳腺检查
4、有下列检查程序：乳房B超检查和乳房钼靶X光检查若有无法辨别的肿块或脓肿细胞学穿刺检查,辅助检查,一、医生触诊 专科医生是很有经验的，以触摸的方式判断有无肿块也很精确。这种简单的触摸可以筛选出相当一部分的患者。,辅助检查,二、B超检查 当医师怀疑乳腺有肿块，得做B超检查，能用来判断肿块性质和位置。但它对直径在1厘米以下的肿块识别能力较差，可能会错过较小的肿块。,辅助检查,三、钼靶x线检查 这是目前初步判断乳腺癌最准确的方法，可以得到清晰的图像，检查出一些手摸不出来的细小肿瘤萌芽。建议女性在40岁以后，或有高危因素(如乳腺癌家族史等)的女性，每年定期做钼靶检查。,辅助检查,四、细胞学穿刺检查 乳房
5、中的肿块或囊肿可能与增生腺体相重叠而显示不清;还有些其他类似乳腺癌的病变如囊肿、纤维腺瘤等，在乳腺钼靶片上表现非常相似难以鉴别。得进行诊断性穿刺来明确病变性质。,处理原则,手术治疗为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综合治疗措施。 1、手术治疗是最根本的治疗方法，但已有远处转移、全身情况差、主要脏器有严重疾病及不能耐受手术者属手术禁忌。,处理原则,（1）乳腺癌根治术：整块切除原发灶及区域淋巴结；切除全部乳腺及胸大小肌；整块彻底的切除腋淋巴结 （2）乳腺癌扩大根治术：即传统根治术的基础上再行胸廓内动、静脉及其周围淋巴结（即胸骨旁淋巴结）清扫术。该术式目前较少使用,处理原则,（3）乳腺癌改良根
6、治术，有两种术式 式：保留胸大肌、胸小肌，将全乳解剖至腋侧，行腋淋巴结清除，然后将全乳和腋淋巴组织整块切除 式：保留胸大肌，切除胸小肌，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，然后将乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除,处理原则,（4）保留乳房的乳腺癌根治术：完整切除肿块及肿块周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结清扫，术后必须辅以化疗、放疗，适用于肿瘤小于3cm，距乳头间的距离大于3cm,同侧腋窝未扪及肿大淋巴结。 （5）单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。使用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜做根治术或晚期乳房癌尚能局部切除的患者,
7、围手术期护理,旨在加强术前至术后整个诊治期间病人的身心护理，通过全面评估，充分做好术前准备，并采取有效措施维护机体功能，提高手术的安全性，减少术后并发症，促使病人康复。,术前护理,手术前期：从病人准备手术至进入手术室这一时期称手术前期。,术前护理,一、心理准备二、生理准备三、皮肤护理,一、心 理 准 备,加强与病人交流沟通，建立良好护患关系 深入浅出讲解疾病及手术治疗相关知识 例举成功病例、现身说法 及时发现情绪心理变化诱因，对症疏导,二、生理准备,1、呼吸道准备2、胃肠道准备3、排尿排便练习4、手术区皮肤准备 5、休息 6、 其他准备,1、呼吸道准备,指导病人深呼吸、有效咳嗽排痰； 肺部感染
8、或咳脓痰者术前予对症治疗； 有哮喘发作者用地米作雾化吸入。,2、胃肠道准备,乳腺癌患者手术前12小时开始应当禁食，4小时 开始禁止饮水,3、排尿排便练习,术前适应性训练 训练在床上使用便器、排尿排便 教会病人自行调整卧位和床上翻身,4、手术区皮肤准备,充分清洁手术野皮肤，剃除毛发皮肤准备范围 备皮方法：用物、操作注意事项 手术前日沐浴、更衣等,一般皮肤准备范围,术前一日督促病人剪指甲、理发、沐浴及更衣 清洁手术野皮肤，剃除毛发 乳房手术：上至锁骨上窝，下至脐水平，两侧至腋后线，包括同侧上臂上1/3及腋窝 备皮时间以术前2小时为宜，皮肤准备时间不得超过24小时,1、剃毛刀片应锐利2、温肥皂水润肤
9、3、绷紧皮肤，不可逆行4、剃毛后检查5、爱伤观念，注意保暖,备皮操作注意事项,5、 休 息,促进睡眠有效措施：消除失眠诱因创造良好环境提供放松技术减少白天睡眠必要时予安定,其他准备,手术日晨的护理：1、测T、P、R 、BP2、术日晨禁食、水，更换清洁衣裤。3、取下假牙、假发、眼镜、发夹、手表、首饰等。4、遵医嘱术前用药。5、按手术需要将X线、CT等摄片，术中特殊用药随病人一同带入手术室。,术后护理,术后有哪些护理要点呢？,术后护理,术后护理：是指病人手术后返回病室直至出院这一阶段的护理。,目标,尽快恢复正常生理功能，消 除疼痛，减轻术后不适，促进 伤口愈合，促进术后早期活动， 预防术后并发症和
10、残障。,护 理 措 施,一般护理生命体征的观察体位切口护理引流管的护理,1、术后床单位的准备 2、术后搬运 3、心理护理,二、生命体征的观察 T、P、R（保持呼吸道通畅）、BP 防止舌后坠 鼓励排痰和深呼吸 预防肺部感染 伤口弹力包扎松紧适宜,三、体位,全麻术后给予去枕平卧位，头侧向一侧。同时，患侧上臂和背部垫软枕，早期即给予患肢水肿的预防。麻醉清醒后改半卧位，以45-60为宜，有利于引流.,四、切口护理 ：,1、观察切口敷料情况 2、严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥 3、切口有感染征象时及时抗感染处理 4、改善病人营养状况 5、及时处理易致腹内压增高因素,五、引流管的护理,负压引流管的护理
11、 （1）乳腺癌根治术后需持续低负压吸引，因腋窝淋巴结的清扫，使大量淋巴管断离，淋巴液积聚在皮下，皮瓣剥离时的渗血亦可同时积聚于皮下，因此必须予以及时引流。经常挤压引流管，保持引流管通畅。引流管妥善固定，留出一定的长度，利于患者翻身。,引流管的护理,（2）24小时内应严密观察引流液的色、质、量，每小时观察一次，正确予以记录，通常手术后1-2天内血性引流量约为50-200ml左右，以后颜色逐渐变淡、减少。如果每小时血性引流液大于100ml或呈鲜红，则提示有活动性出血，应立即通知医生，并做好手术止血的准备。,引流管的护理,（3）拔管指征：术后10-15天，引流液转为淡黄色，量少于5-10ml、创面与
12、皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格无菌消毒后抽液并局部加压包扎。,乳腺癌根治术术后胸带的加压包扎对皮瓣的愈合至关重要，手术后不可随意解开胸带，防止皮瓣移动,46,六并发症防治与护理,（1）皮下积液： 术后注意保持引流通畅，胸带包扎的松紧度适宜，避免过早外展术侧上肢。要早发现，及时穿刺或引流排出。,并发症防治与护理,（2）皮瓣坏死： 主要原因是皮瓣缝合张力大、皮瓣血运障碍、术后加压过紧、皮下积液。 术后注意观察胸带勿加压包扎过紧，及时处理皮瓣下积液。,48,并发症防治与护理,（3）上肢水肿： 原因：淋巴回流不畅、皮瓣坏死后感染、腋部死腔积液等所致
13、。故术后忌经患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。平卧时用两垫枕抬高术侧上肢；及时处理皮下积液；可按摩术侧上肢、进行适当的手臂运动、腋区和上肢热敷等措施。,术后功能锻炼指导,由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动受限制，随时间推移，肩关节挛缩可导致冰冻肩，术后加强肩关节活动可增强肌肉力量、松解和预防粘连，最大程度地恢复肩关节的活动范围。为减少和避免术后残疾，所以要鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。,第一节：握拳运动（术后24小时）,第一节： 双手成握拳状，有规 律的松开和握起,第二节：手腕运动（术后24小时）,第二节： 双臂与身体呈90 ，双手呈握拳状， 手 腕依次 做
14、上，下运动 ，向内转 ，外 转180 运动,第三节：前臂运动 （术后3天）,第三节： 双手呈握拳状，前臂 有规律的做屈曲和伸直 运动,第四节：手臂运动 （术后5-7天）,第四节： 患侧手摸健侧肩，患 侧耳，然后恢复自然下 垂状态,第五节：肘部运动 （术后7-9天 ）,第五节： 健肢托住患肢肘部， 有规律的做抬高90和 复原运动,第六节：松肩运动 （术后7-9天）,第六节： 双手自然下垂，双肩 有规律的分别做前转和 后转运动,第七节：转体运动 （术后9-11天）,第七节： 随着节奏，双手肘关 节呈屈曲状，分别置于 胸前和背后，做左及右 转体运动,第八节：抬肩运动 （术后9-11天）,第八节： 健
15、肢托住患肢肘关节 ，双手呈环抱状，有节 奏的抬肩，复位,第九节：整理运动 （术后9-11天）,第九节： 左腿迈出一小步，与 肩同宽，双手自然交叉 于小腹前，双手平等举 起至胸前，两向关伸直 后复位。,乳房自查,健康教育：乳房自检40岁以上的妇女、乳腺癌术后病人、乳腺癌病人的姐妹、女儿等高危人群最好每年行鉬靶检查，以便早期发现乳腺癌或乳腺癌复发征兆。,乳房自查,自查的最佳时间：月经正常的妇女，月经来潮后第911天是乳腺检查的最佳时间。绝经后妇女一般规定一个月的第一天或最后一天自行检查 指法：指头触摸，同时要手指并拢。不要挤压，揉捏。 范围：包括锁骨下方、胸骨中线、肋骨下线及腋下，皆为检查范围。最后，用拇指与食指，轻捏乳头，检查有无分泌物。,乳 房 自 查,视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松放松垂于身体两侧，向 前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房大小和外形是否对称，有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩、抬高或溢液。,乳 房 自 查,触诊：仰卧位，肩下垫薄软枕，被查侧手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。对侧手指并拢平放于乳房，从乳房外上象限开始查，依次是外上，外下，内下，内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块，乳头有无溢液,Thanks!,
