1、病例讨论,泌尿系统肿瘤,病例一 :患者男性，58岁，公司职员,以“间断性全程性肉眼血尿2个月，再发1天 ”为主诉入院 。步入病房。2个月无明显诱因出现全程性无痛性肉眼血尿，洗肉水样，偶伴暗红色不规则形血块排出，出血量不大。无发热、腰痛、尿痛、排尿困难；无恶心、呕吐等。大量饮水及休息后血尿减轻。,病例一,在当地医院查尿常规提示：尿常规：RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP；肾功能：BUN、CRE：正常。按“泌尿系感染并出血”给与“头孢类抗菌药物及止血药物治疗，” （具体不详）。血尿症状消失。以后肉眼血尿间断出现，约2周一次，症状同前述，同法诊治好转。1天前血尿再发如上述。全程性、无痛性、鲜红
2、色伴较多不规则形血块排出。为求进一步诊治来诊。,病例一,既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波动在1013mmol/L之间，平素口服降糖药物“二甲双胍/拜糖平”等治疗，服药不规律。 。,病例一,查体：无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜略苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，无移动性浊音。 专科检查情况：左肾区无压痛，轻度叩击痛；右肾区无压痛，无叩击痛。双侧输尿管移行区无压痛 。耻骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无红肿及异常分泌物。,病例一,思考： 1、当地医院的诊断正确吗？为什么”治疗”有效？ 2、你觉得还需完善什么检查？,病例
3、一,KVB+IVP是必要的吗？为什么？ KVB+IVP：右肾盏内可见2粒大小约3mm的高密度影。右肾及右侧输尿管显影良好。左肾显影延迟，肾小盏杯口变钝；左侧输尿管全程扩张，壁内段及其上方呈现“鸟嘴样”改变。膀胱充盈好，左侧壁见一处充盈缺损改变。 。,病例一,其他:肾功能：BUN、CRE：正常 尿培养：（） 血常规：Hb：95g/L。WBC及N%，PLT均正常。CT检查/MRI 检查是必要的吗？为什么？,病例一,CT：膀胱左侧壁占位性病变。大小约3CM，侵及膀胱壁基层内侧半。增强扫描病损部位轻度强化，但不明显。右肾泥沙样小结石。左侧肾积水。左侧输尿管扩张。,病例一,依据检查结果，你的诊断是什么？
4、,病例一,初步诊断： 1、血尿性质待查（膀胱肿瘤）2、左侧输尿管扩张并左肾中度积水3、右肾泥沙样结石4、轻度贫血5、2型糖尿病本例血尿,病因 确诊的金标准是什么？,病例一,膀胱镜检及活检术：膀胱镜检查：膀胱左侧壁距左侧输尿管口约0.5CM处可见一大小约3*2.5CM的带蒂菜花样肉红色肿物，表面粗糙并少量黄褐色碎石屑附着，触之易出血。 活检病理：浸润性膀胱尿路上皮癌，高级别。,病例一,为明确临床分期， 还需要做那些检查？,病例一,彩超：肝.胆.脾.胰腺，腹膜后及盆腔淋巴结的情况；了解有无转移。胸片或胸部CT：了解有无肺部转移。 及其他相关检查。,病例一,最终，诊断明确了： 修正诊断： 1、膀胱左
5、侧壁浸润性高级别尿路上皮癌（T2aN0M0）并：（1）、左侧输尿管扩张并左肾中度积水 （2）、轻度失血性贫血 2、2型糖尿病 3、右肾泥沙样结石,病例一,这个病人的手术方案怎样制定？,病例一,确定手术适应症： 膀胱左侧壁浸润性高级别尿路上皮癌（T2aN0M0） 非手术治疗无效 患者要求手术治疗 无明显手术禁忌症,病例一,排除手术禁忌： 贫血，但轻度；改善营养，围手术期输血 2型糖尿病；围手术期使用胰岛素控制血糖并规律检测， 力保血糖稳定。 彩超，胸片，CT检查等排除转移情况,病例一,金标准：膀胱癌根治术（切除范围及尿流改道） 可选择：膀胱部分切除十左侧输尿管再植术，术后化疗（灌注、全身） 经尿
6、道膀胱肿瘤电切术合适吗？为什么？适应症是？,病例二,病例二,患者女性，48岁，邮递员,以“体检发现右肾实性占位1周”为主诉入院 。步入病房。 1周前单位体检时行彩超检查提示:右肾占位， 大小约3*3CM,位于上极,类圆形,实性,似有假包膜。肿物内可见血流信号。进一步行CT及增强检查提示：右肾上极占位，类圆形,实性。软组织样密度，内可见坏死灶。强化明显。,病例二,患者无明显不适，无腰痛、腹部肿块、血尿、发热等。今为求进一步诊治入院。,病例二,既往：糖尿病病史5年，空腹血糖波动在78mmol/L之间，平素口服降糖药物“二甲双胍/拜糖平”等治疗，服药规律，疗效可。高血压病史3年，最高血压可达170/
7、100mmHg，目前口服“硝本地平缓释片”血压控制在正常水平。,病例二,查体：无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜略苍白，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，无移动性浊音。 专科检查情况痛：双肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管移行区无压。耻骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无红肿及异常分泌物。,病例二,思考： 1、如果你是接诊医师，此患者的初步诊断是什么？2、你觉得还需完善什么检查？,病例二,B超：彩超：右肾占位， 实性，大小约3*3CM,位于上极,类圆形 ,似有假包膜,呈中等偏强回声,内伴偏低回声区。肿物内可见较丰富的血流信号，以周
8、边明显。,病例二,CT：右肾上极占位，大小约3*3CM,位于上极,类圆形,实性,似有假包膜。软组织样密度，内可见坏死灶。CT值-325Hu之间，强化明显，强化后CT值升高约80100Hu。实质期和皮质同步强化，静脉期见肿瘤内造影剂消退速度快于肾实质。符合“快进快出”的表现,病例二,尿三杯试验：三杯 尿常规均未见明显异常。 尿脱落细胞学检查：未见肿瘤细胞。可见少量尿路上皮细胞。,病例二,KVB+IVP是必要的吗？为什么？ KVB+IVP：VB+IVP：右肾上盏受压变形。右肾及右侧输尿管显影良好。左肾及左侧输尿管显影良好。膀胱充盈好，未见盈缺损改变。,病例二,其他: 肾功能：BUN、CRE：正常
9、尿培养：（） 血常规：Hb，WBC及N%，PLT均正常。,初步诊断： 1、右肾占位性质待查（右肾癌可能性较大） 2、2型糖尿病 3、高血压病,病例二,依据检查结果，你的诊断是什么？,病例二,初步诊断： 1、右肾占位性质待查 （右肾癌可能性较大） 2、2型糖尿病 3、高血压病,病例二,确诊的标准是什么？,病例二,穿刺活检病理：一般不进行，目前是一种有争议的肾癌诊断方法。目前的争议主要在哪里？说说你的看法。 手术切除，术后病理结果。 手术探查，术中快速病理。,病例二,为明确临床分期，还需要做那些检查？,病例二,彩超：肝胆脾胰腺，腹膜后及盆腔淋巴结的情况；了解有无转移，了解下腔静脉及肾静脉有无瘤栓。
10、 胸片或胸部CT：了解有无肺部转移。,病例二,此患者右肾肿瘤，直径3CM，位于肾实质内，未突破肾包膜。无淋巴结转移，无远处转移。TNM分期是？ 若右肾肿瘤，直径8CM，侵及脂肪囊，未超过肾周筋膜，右肾静脉有较小的瘤栓。无淋巴结转移，无远处转移。TNM分期是？,病例二,鉴别诊断？肾脏实性占位除了恶性肿瘤外，还有哪些常见的非恶性疾病？,病例二,畸胎瘤、脂肪瘤、囊肿合并出血、黄色肉芽肿性炎、肾梗塞、肾实质感染、嗜酸细胞瘤,病例二,谈谈这个病人的手术方案怎样制定？,病例二,金标准：右肾癌根治术: 开放，经腹径路， 开放，经腹膜后径路； 腹腔镜下右肾癌根治术； 后腹腔镜下右肾癌根治术。 均可。可选择：N
11、SS，冷冻，射频消融，介入栓塞等。不首选。,病例二,肾癌根治手术切除范围？,复习晚期肾癌的典型临床表现是：- - -三联症肾癌的肾外表现有：？,病例三,病例三,患者男性，78岁，农民,以“进行性排尿困难3年，加重伴肉眼血尿1周”为主诉入院 。步入病房。 3年前无明显诱因出现排尿困难，排尿费力，尿线细、分叉，尿等待，排尿不尽感明显，伴尿频，白天约1015次，夜尿34次。未在意 。之后症状渐进性加重，近数月来排尿费力明显，分段排尿，夜尿56次/晚。,病例三,按前列腺增生症给与“哈乐，保列治”口服。1周来排尿呈滴沥状，约每3040分钟排尿一次。伴全程性无痛性肉眼血尿。洗肉水样，鲜红色，无血块。偶尔出
12、现夜间右侧胸壁疼痛，可于夜间痛醒。无尿痛，腰痛，及发热。2个月来体重减轻约4公斤。今为求进一步诊治入院。 既往：“肺结核”病史50年，自愈。,病例三,查体：发育正常，营养较差，消瘦体型。无特殊病容；生命体征平稳，全身皮肤粘膜无苍白及黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，右侧胸壁压痛阳性。无骨擦音及骨擦感，胸廓动度左右对称。心肺正常，腹平软，肝脾肋下未触及，腹部未扪及包块，无移动性浊音。,病例三,专科检查情况：双肾区无压痛及叩击痛。双侧输尿管移行区无压痛 。耻骨上膀胱区无压痛。生殖器外观无畸形。尿道外口无红肿及异常分泌物。肛诊：前列腺3度大，质硬，表面不光滑，右侧叶可触及多发硬结，大者约2
13、CM，边界不清，不可推动，无压痛。退指套未见血染。肛门括约肌力量正常。,病例三,思考： 1、如果你是接诊医师，此患者的初步诊断是什么？ 2、你觉得还需完善什么检查？,病例三,彩超：前列腺体积约8.0*6.5*5.6CM，体积增大，形态失常，部分向膀胱腔内突起。右侧叶见多发不均质偏低回声病灶区，大者约3*2CM,周边不清。前列腺包膜不完整。排尿后，膀胱残余尿量约300ML。,病例三,尿三杯试验：三杯 均为肉眼血尿。（1）RBC 3+/HP，WBC 2-5/HP（2）RBC 3+/HP，WBC 0-2/HP（3）RBC 1+/HP，WBC 0/HP 尿脱落细胞学检查：可见少量异型核细胞，但由于细胞
14、数量太少，无法定性。尿抗酸杆菌检测：3次均为阴性。,病例三,MRI：前列腺体积约8.0*6.5*6.0CM，体积增大，形态失常，部分向前突起入膀胱腔内，部分向后挤压直肠。右侧叶见多发不均质偏低回声病灶区，大者约3*2CM,周边不清。前列腺包膜不完整。膀胱精囊角正常结构消失。盆腔多发肿大淋巴结，直径2CM。双侧髂骨翼及股骨颈可见骨破坏。转移灶不能排除。,病例三,KVB+IVP：双肾及双侧输尿管显影良好。膀胱充盈好，底部见盈缺损改变。,病例三,膀胱镜检： 膀胱腔内多发小梁、憩室形成。前列腺部尿道裂隙样改变，扭曲变形。中叶呈球样抬高突入膀胱腔。遮挡膀胱三角区及底部。观察不满意。前列腺中叶及两侧叶广泛
15、渗血、出血，可能是血尿原因。,病例三,血PSA ：TPSA ：50NG/ML。FPSA：12 NG/ML。,病例三,其他： 肾功能：BUN、CRE：正常 尿培养：（） 血常规：Hb， WBC及N%，PLT均正常。,病例三,依据检查结果，你的诊断是什么？,1、血尿原因待查 （前列腺癌？） 2、前列腺增生并尿潴留,初步诊断：,病例三,确诊的标准是什么？,病例三,前列腺穿刺活检病理： 右侧叶6针及中叶1针和左侧叶2针：前列腺腺癌，Gleason评分：10分。左侧叶3针，中叶1针：良性前列腺增生并慢性炎症。,病例三,为明确临床分期，还需要做那些检查？ 彩超：肝胆脾胰腺，腹膜后及盆腔淋巴结的情况；了解有
16、无转移，了解下腔静脉及肾静脉有无瘤栓。 胸片或胸部CT：了解有无肺部转移。 行全身性放射性核素骨扫描：了解骨骼转移情况 结果回示：全身躯干骨，肋骨多发转移，,病例三,根据结果，更正诊断？ 1、前列腺腺细胞癌（T4N2M1） 合并： （1）、尿潴留 （2）、血尿 （3）、全身多发骨转移 2、更正前列腺增生的诊断。,病例三,这个病人的治疗方案怎样制定？,提取主诉，现病史等基本信息，完善体格检查。 形成初步判断有针对性的进行必要的辅助检查（尿常规/肾功能/尿三杯/尿脱落细胞学检查；B超/CT/MRI/IVP/KUB/；内镜检查；活检病理）,总结,归纳重要的阳性结果，完成定位和定性诊断，对初步诊断进行更正：不正确的修改，不完整的补充，坚持“一元论”原则，避免漏诊和误诊。思维发散，集中，形成初步诊断；再次思维发散，集中；归纳总结，形成确定诊断。,总结,我们对疾病的认识也一个是循序渐进，由表及里，由浅入深的螺旋式上升的过程 从理论到实践，再从实践上升为更高层次的理论，从而指导我们的实践向着更高的水平发展。经验越来越丰富，知识越来越全面，技能越来越扎实，操作越来越熟练，思维越来越完善，本领逐渐增长，到最后方能看透表象深及实质，修成“火眼金睛”。,总结,
