1、学习汇报 股骨头缺血性坏死,股骨头解剖 股骨头缺血性坏死概述 分期 影像表现 鉴别诊断,股骨头、颈的解剖特点,股骨上端包括股骨头、股骨颈、大转子和小转子。 股骨头：球形，表面光滑，覆盖有软骨，方向朝内上 股骨头凹：近关节面中心处，有一小的凹陷,股骨头和股骨颈的动脉,支持带动脉：由旋股内、外侧动脉发出，占股骨头血供70% 股骨头韧带动脉：闭孔动脉或旋骨内侧动脉发出，占股骨头血供5% 股骨滋养动脉：由股深动脉发出，占股骨头血供25%,股骨头和股骨颈的动脉,支持带动脉：由旋股内、外侧动脉发出，占股骨头血供70% 股骨头韧带动脉：闭孔动脉或旋骨内侧动脉发出，占股骨头血供5% 股骨滋养动脉：由股深动脉发
2、出，占股骨头血供25%,股骨头缺血性坏死（AVN）,定义：股骨头缺血性坏死（AVN）即股骨头坏死（ONFH），又称无菌性股骨头坏死。股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、关节功能障碍的疾病。 病因：AVN分为创伤性与非创伤性。创伤性指由于创伤致股骨颈骨折及髋关声脱位，正常血供被阻断引起股骨头缺血性坏死。非创伤性的病因复杂，如酗酒、血液系统疾病、长期大剂量应用激素（激素性AVN病例相对较多，其发病机制不清，常用血管内脂肪栓塞学说和骨质疏松解释）。,临床表现,好发于3060岁男性，男女比约4：1。50%80%患者最终双侧受累。患者常有髋部创
3、伤史，如股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位等；或长期大量服用激素史、嗜酒史等。症状体征：早期多在劳累时感到髋关节酸痛或有静息痛，一般不影响活动，休息后好转；渐至疼痛加剧，跛行，肌肉萎缩。疼痛多位于髋关节的内外侧，髋关节活动受限。患髋“4”字试验、 髋关节屈曲挛缩试验、髋外展内旋试验阳性、臀中肌试验阳性。,病理,根据Ficat和Arlet的临床和病理分期将成人股骨头缺血坏死分为期： 期：缺血细胞死亡期。骨缺血6h后，髓腔造血细胞开始死亡，随后分别是骨细胞、骨母细胞死亡，15d天脂肪细胞死亡。 期：分解及修复早期。以坏死组织分解为主，周围出现组织修复，坏死组织与周围活骨交界处发生炎性反应，同时伴有毛细血
4、管、胶原纤维增生。 期：修复期。大量的新生血管和增生的结缔组织，成纤维细胞等向坏死区生长，新生骨开始附着在坏死骨小梁表面。 期：股骨头塌陷合并退行性骨关节病变。因修复组织较软弱，无法承受机体重量而发生塌陷。伴随坏死组织自塌陷的软骨撕裂处溢出，产生关节炎表现。,0期：活检结果符合坏死，其余检查正常。 I期：骨扫描和(或)MRI阳性。I A：MRI检查，病变范围小于股骨头15。I B：MRI检查，病变范围占股骨头1530。I C：MRI检查，病变范围大于股骨头30。 期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，磁共振与骨扫描阳性，髋臼无变化 A：MRI检查，病变范围小于股骨头
5、15。 B：MRI检查，病变范围占股骨头1530。 c：MRI检查，病变范围大于股骨头30。 期：正侧位照片上出现新月征。 A：新月征小于15关节面长度，或塌陷2 mm。 B：新月征占关节面，或塌陷24 lilm。 C：新月征大于30的关节面长度，或塌陷4 mm以上。 期：关节面塌陷变扁、关节间隙变窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。 A期：塌陷股骨头范围小于1530。 A期：塌陷股骨头范围1530。 A期：塌陷股骨头范围大于30。,ARCO（国际骨循环和骨坏死联合会）分期标准,股骨头缺血性坏死的病理特点与影像分期,此时相当于病理分期中的期缺血细胞死亡期：骨缺血6h后，髓腔造血细胞开始死
6、亡，随后分别是骨细胞、骨母细胞死亡，15d天脂肪细胞死亡。,0期：无症状，活检结果符合坏死，DR、CT、MRI检查无异常改变 。,I期：骨扫描和(或)MRI阳性。,相当于病理分期期分解及修复早期：以坏死组织分解为主，周围出现组织修复，坏死组织与周围活骨交界处发生炎性反应，同时伴有毛细血管、胶原纤维增生。,CT:骨小梁模糊，轻微骨质疏松变，DR基本正常。,相当于病理分期中期修复期：结蹄组织和血管进行修复的同时发生增生,期：股骨头斑片状密度不均、硬化与囊肿形成，平片与CT没有塌陷表现，髋臼无变化。,期：股骨头轻度塌陷，关节间隙无变窄。股骨头内斑片状致密硬化区为主，伴囊状透光区。少数仍可呈单纯致密硬
7、化改变。可出现“新月征”（软骨下骨折呈新月形透亮影）,相当于病理分期中期股骨头塌陷合并退行性骨关节病变：因修复组织较软弱，无法承受机体重量而发生塌陷。伴随坏死组织自塌陷的软骨撕裂处溢出，产生关节炎表现。,期：关节面塌陷变扁、关节间隙变窄、髋臼出现坏死变化、囊性变、囊肿和骨刺。,相当于病理分期中期股骨头塌陷合并退行性骨关节病变：因修复组织较软弱，无法承受机体重量而发生塌陷。伴随坏死组织自塌陷的软骨撕裂处溢出，产生关节炎表现。,左侧股骨头塌陷变扁，左髋臼及股骨头关节面下可见囊变区，骨小梁模糊。左髋关节间隙变窄，股骨头稍向外上移位。,右侧股骨头塌陷变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面下骨小梁模糊，可见斑片
8、状高密度影，内外侧可见囊状透亮影 左侧股骨头轻度塌陷，见斑片状高密度影及囊状透亮影，见新月征。,MRI 表现,股骨头内地图样或半月形异常信号，坏死区周围呈线样T1WI低信号、T2WI或T2W压脂像高信号，称为“线样征”，有时在T2WI上可见低信号带内侧出现并行的高信号带即“双线征”。 “线样征”和“双线征”是骨缺血性坏死的特异性表现。,双侧股骨头坏死右侧 期 左侧 期T1WI示股骨头 负重区线样低信 号 T2WI局限性 高信号 右侧股骨头颈 区见骨质水肿 信号,左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信号，T2WI压脂上呈不均匀高
9、信号。,左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信号，T2WI压脂上呈不均匀高信号。,左股骨头及左侧髋臼关节面下见不规则形斑片状、线状异常信号，T1WI呈环状及带状低信号，T2WI呈高低混杂信号，T2WI压脂上呈不均匀高信号。,鉴别诊断：,退行性骨关节病又称髋关节骨性关节炎，是以髋关节软骨退变和其边缘骨质增生为特征的非炎症性疾病，可继发于其它疾病。 病理：髋关节软骨的退行性变，尤以承重部为著。关节软骨逐渐消失，骨端部硬化、骨赘形成，骨质疏松，关节面囊性变，晚期关节内游离体，关节间隙狭窄。临床表现：多在50岁后，女性多于男性，起病隐
10、匿，缓慢渐进性发展，关节痛疼，承重时酸胀加重，休息后缓解。,X线：早期髋臼上缘密度增高，股骨头凹边缘微小骨赘形成，继续发展可见较大骨赘，关节间隙上外侧非对称性狭窄，关节面边缘骨质增厚、关节面下假囊肿形成，重者出现股骨头半脱位，关节一般无骨质疏松，软组织无明显萎缩。,CT：髋臼前后唇、股骨头及髋臼窝边缘骨质增生，骨性关节面不规则硬化，关节间隙狭窄，承重面下出现假囊肿，关节腔可见积液及游离体。,双侧股骨头、髋臼关节面欠光滑，关节面下多发小囊状低密度区，边缘见硬化边。双侧髋关节间隙变窄。,MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬
11、化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。,左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号， T1WI呈低信号， T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。 左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。,MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。,左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号， T1WI呈低信
12、号， T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。 左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。,MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。,左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号， T1WI呈低信号， T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。 左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。,MRI：早期软骨内显示条状或不规则低信号带，软骨局部变薄，表面不光整；继而外缘出现骨质增生，关节面软骨下出现骨硬
13、化带；进一步发展出现软骨下假囊肿，关节腔游离体，关节腔狭窄，甚或半脱位。,左侧股骨头稍变扁，股骨颈缩短，股骨头关节面欠光滑，软骨面塌陷，左侧股骨头、左侧髋臼关节面下见多发囊状异常信号， T1WI呈低信号， T2WI及T2WI压脂上呈不均匀高信号。 左侧髋关节间隙变窄，关节腔内轻度积液。,暂时性骨质疏松是临床一种少见的病因不明的自限性疾病，表现为不伴有外伤史的髋关节疼痛。骨髓水肿是该病主要MRI表现，与早期股骨头缺血坏死继发骨髓水肿的MRI表现极为相似，容易引起误诊。该病与股骨头缺血性坏死均表现为股骨头骨质疏松，MRI均表现为T1WI低，T2WI高，但本症短期随诊后信号恢复正常，不出现股骨头皮质塌陷等征象。,总结,X线片：本病诊断、分期的主要手段与依据，要求摄高质量的双髋正位和蛙式位或侧位x线片，必要时摄断层片。 ECT：在X线出现异常之前即可显示放射性核素分布异常，灵敏度高，但特异性较差； CT：可以清楚观察股骨头内部的骨结构改变； MRI：有很高敏感性、特异性及准确率，是检查股骨头缺血性坏死最敏感的方法。 总结：正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。普通x线平片检查对早期股骨头缺血坏死无明显临床意义，CT较普通x线平片对病变的显示和诊断率较高，但MRJ是检查早期股骨头缺血坏死的最佳方法，敏感性高，应用前景更广泛。,
