1、肠造口及周围并发症的处理和预防,齐鲁石化中心医院 于艳 18553377300,课程目标,了解肠造口及周围并发症的种类知道肠造口及周围并发症的处理方法掌握肠造口及周围并发症的预防方法,肠造口定义,为挽救生命而短暂或永久性地将小肠或结肠拉出腹壁形成的人工开口，用于排泄粪便。,肠造口的目的,重建正常的排泄功能 延长患者生命 改善并提升患者生活质量,并发症出现的原因,专业人士只重视疾病本身的过程 设置不当 术后伤口感染 患者病情变化 营养不良 知识获取途径不畅-健康宣教 用具选择不当-医疗资源不足、造口护理产品落后,美丽的肠造口,（一）颜色 正常：鲜红或粉红色，平滑且湿润苍白：贫血 ， 暗红或淡紫
2、色：缺血 （二）外形：水肿是术后正常现象，一般6-8周逐渐消退 （三）造口高度：理想高度为1-2cm,可记录为平坦、回缩、突出后脱垂 （四）造口形状及大小、测量：可记录为圆形、椭圆形、不规则形，圆形造口的测量方法为：测量直径，椭圆形：测量最宽最窄，不规则：图形、描模 （五）造口位置：记录可用右上腹、左上腹、左下腹、伤口正中或脐部来描述,美丽的肠造口,外观：红色、粉红色、牛肉红 肠黏膜：表面平滑呈潮湿透明状、光泽 高度：高于皮肤水平面12.5cm 周围皮肤：平整无皱褶、无瘢痕及偏离骨隆突处完整干燥、无溃疡。,肠造口并发症的分类,造口周围并发症,造口并发症,肠造口并发症,1.肠造口缺血坏死 2.造
3、口出血 3.造口水肿 4.造口皮肤粘膜分离 5.造口粘膜肉芽肿 6.造口回缩、凹陷 7.造口狭窄 8.造口脱垂 9.造口旁疝,肠造口周围并发症相关因素：,皮肤的湿度：汗、尿、稀便、待干？渗漏？ 皮肤酸碱度：PH7.1损害，尿素和氨PH8 皮肤的清洁：药液、碱性、粗糙、擦，水温高 排泄物刺激：渗漏：回肠造口、泌尿造口 个人皮肤状况：年龄、疾病 微生物的生长： 造口产品选用不当：,造口周围并发症,刺激性皮炎 过敏性皮炎 放射性皮炎 毛囊炎 造口周围脓肿 造口旁疝,念珠菌感染 机械性创伤 肿瘤转移 增生 脐周静脉曲张,肠造口出血,常发生在术后48小时内 原因： 手术时止血不足：术后早期出血可能是肠系
4、膜小动脉未结扎或结 扎线脱落 患者有凝血障碍：（放疗或化疗后血小板过低） 渗血多：源于肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉 后期出现大出血：应检查消化道疾病引起 物理性刺激：粘膜摩擦 肿瘤复发 门脉高压 使用抗凝药物,造口出血处理方法,处理：注意观察出血量、颜色等，并做好交班和记录。 少量，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。若出血较多较频，可以用1肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷、造口粉、藻酸盐。更多的出血则可能需要拆开12针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。（出血跳跃、波动-提示小动脉）检查血液凝血功能,回肠造口：排便早、稀便、 不利于观察，注意气味：含血多的有腥臭味,
5、肠造口出血,预防： 避免用力刺激肠造口（清洗、环境） 清洗造口时水温要低 造口底盘开口适当（避免底盘开口过小），造口底板剪好后用手抹平,肠造口缺血坏死,手术中损伤肠边缘动脉 肠造口腹壁开口过小（压迫肠系膜边缘动脉）或缝合过紧 严重的动脉硬化 因肠梗阻引起肠肿胀导致肠壁长期缺氧 提出肠管时牵拉力过大、扭曲及压迫肠系膜血管。 造口脱垂、粘膜摩擦,原因：血液供应不足早期并发症,常发生在术后2448小时。,肠造口坏死程度,粘膜可见少许暗红色粘膜可等待观察 指压肠造口粘膜放开时观察有无恢复血色。 完全变黑需用透明试管、手电筒观察坏死深度 未超过筋膜厚度可等待坏死粘膜脱落 已超过筋膜厚度出现发热、恶臭提示
6、需重建造口 注意：长期服用泻剂的病人结肠粘膜色素沉着，呈暗黑色，需鉴别（透光实验阳性）,肠造口缺血检查,纸要撕除,造口缺血坏死的观察（透光实验）,检查肠腔血运情况、坏死的深度和广度，测量记录造口肠管坏死深度。,1、指诊：探查造口开口方向 2、玻璃试管涂液体石蜡 3、手电筒垂直照射观察,阳性：可逆，NS10ml+Dex2-5mg湿敷；气味大、腐臭，甲硝唑湿敷； 不可逆，面积小等待脱落（剪掉） 阴性：全部坏死，手术重建（预防败血症）,肠造口缺血坏死处理,每日检查造口情况（使用透明袋） 黏膜暗红色或紫色时，应将围绕造口的碘纺纱拆除，解除所有压迫的物品部分坏死可等待坏死组织脱落 完全坏死应尽快手术重建
7、肠造口,1、做好皮肤粘膜分离的处理 2、做好防造口回缩和狭窄的 预防处理,造口水肿,常发生于术后早期，肠造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮。 原因 手术初期（淋巴血液循环不畅） 低蛋白血症 腹壁开口过小 腹壁没有按层次缝合 支撑棒压力过大 底盘内圈减裁过小 后期出现造口水肿，大多发生在癌症晚期病人出现全身水肿时,造口水肿处理,手术后自然恢复 补充血清蛋白 缓解肠管狭窄必要时可间断拆开周围缝线减压 可使用硫酸镁湿敷20分钟 每日两次或3%高渗盐水湿敷 使用剪裁口较大的两件式造口袋（艺舒14306*14344）避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环严密观察造口的颜色，避免导致造口缺血坏死,造口皮肤粘
8、膜分离,肠造口处肠粘膜与腹壁皮肤的缝合处分离，常发生于造口术后早期。 原因 肠造口粘膜部分坏死 肠造口粘膜缝线脱落、缝合不恰当， 缝的太少，对缝线敏感或吸收不好 腹压过高 缝合处感染 营养不良 糖尿病 常期使用类固醇药物,造口皮肤粘膜分离处理,彻底清洗干净、擦干。 探查分离的深度：若表浅者-可用护肤粉+防漏膏保护分离部分；分离范围大及深-藻酸盐填充条填塞+水胶体或防漏膏（感染者用藻酸盐银）；+再贴造口袋（凸面、两件式）避免粪便污染。（剪裁口大小要适当） 如疑渗漏应及时更换造口袋及伤口敷料（浅：1次/ 2天 深：2次/ 1天）。 皮肤粘膜分离处愈合后，及早扩肛，预防造口狭窄,造口皮肤黏膜分离局部
9、处理（1）,伤口清洗与清创 使用生理盐水彻底冲洗伤口 使用镊子对坏死组织进行刮擦清除松软的坏死组织 再次用生理盐水棉球擦洗伤口 使用无菌纱布抹干,造口皮肤黏膜分离局部处理（2）,敷料的选择及造口袋的粘贴： 藻酸盐敷料填塞到伤口的基底部 外层使用防漏条 两件式凸面透明开口袋：造口底板的开口按照造口的形状裁剪 配上腰带 造口开口处放一块纱布成条状：,造口皮肤黏膜分离局部处理（3）,每天观察造口的颜色、血运及伤口是否已被渗漏; 根据渗漏的情况更换敷料及造口袋，换药时重新评估伤口。 一般1-2天更换，至伤口好转后3-4天更换。,藻 酸 盐 敷 料 填 塞,外 层 使 用 防 漏 条,两 件 式 凸 面
10、 底 盘,透 明 袋,纱条,效果,造口皮肤黏膜分离伤口换药2周后评估： 分离处伤口变浅，深0.3cm 基底100%红色组织，渗液量中等 10-11点可见一触之有蠕动外观类似肉芽形状的肠管 伤口周围皮肤无红肿 病人情绪稳定，掌握部分造口康复知识伤口未全愈，未能自行完成肠造口护理,皮肤黏膜分离的护理,造口护肤粉+防漏膏+造口袋,皮肤黏膜分离的护理,造口粘膜肉芽肿,原因： 缝线剌激排异反应 坚硬造口底盘剌激造口边缘,发生在粘膜与皮肤交界处息肉样良性组织，易出血 （与增生相鉴别）,造口粘膜肉芽肿,处理 检查造口缝线，拆除缝线 正确量度造口底板尺寸，用手抚平边缘，避免经常摩擦 硝酸银点灼，一般3-5天一
11、次或分次钳夹喷洒保护粉（评估凝血功能、注意观察、做好止血） 手术切除,造口狭窄,表现： 1、造口皮肤开口细小，难于看见黏膜 2、造口皮肤开口正常，指诊时肠管周围组织紧缩、 手指难于进入，俗称“箍指” 3、容易造成排空不畅，如：乙状结肠造口狭窄，可出现粪便变细,造口狭窄,原因 造口周边愈合不良，引致疤痕组织挛缩 手术时腹壁内肌肉层及皮肤开口过小 克隆氏病复发 肿瘤压迫肠管（造口周围或造口边缘有肿瘤） 不是一期愈合而形成瘢痕组织收缩,造口狭窄-检查,1、不仅限于观察外观大小，而且注意造口腔的范围，肠壁的弹性，周围组织的弹性。 2、需充分润滑手指(指检）或内镜检查,造口狭窄-处理,患者无主诉不适或者
12、不影响排便的情况下，多采用保守治疗：患者多摄取纤维素高的食物：大白菜、生菜、丝瓜、木瓜、香蕉、柑橘、番薯叶避免难消化的食物：蘑菇、玉米、韭菜、沙田柚 （食物要仔细咀嚼）以免阻塞造口，加重梗阻手指扩“肛”造口 (轻症)一般肠造口术后2-3天开始，食指戴手套，涂润滑剂，轻轻插入造瘘口2-3cm, 停留5-10分钟,注意手指插入后不应做旋转, 以免造口黏膜出血，每天1次, 需坚持长期进行，避免暴力。,饮食指导,扩肛治疗,造口狭窄-处理,： 泌尿造口 留导尿管（如狭窄引起尿潴留、感染、尿逆流）X线或B超检查肾脏是否肿大 降结肠或乙状结肠造口 灌肠、缓泻剂(轻症). 外科手术治疗 (严重)。 留意是否有
13、便秘，粪便堵塞肠造口，可服泻药。,造口回缩,造口凹陷,造口回缩 造口凹陷,造口回缩 造口凹陷,造口回缩、凹陷-原因,肠游离不充分，产生牵拉力。 肠系膜过短而有张力 造口周边缝线固定不牢或缝线过早脱落 造口周边愈合不良，引致疤痕组织形成。 环状造口的支架过早除去 体重急剧增加 回肠造口最为常见 体内继发的恶性肿瘤快速成长,造口回缩、凹陷-处理,控制体重（锻炼、调节饮食） 程度较轻者可使用防漏膏进行填补 皮肤有损伤者，可用皮肤保护粉或无痛保护膜 使用凸面底盘、腰带（14263*14249） 乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ，可考虑用结肠灌洗法 问题严重可考虑手术重建肠造口,造口凹陷、回缩造口袋选择
14、,注意事项：肝硬化、腹腔积液患者不可使用垫高式用具，因常伴门静脉压力过高，导致腹部微血管静脉曲张，腹部的皮肤和微血管脆弱易损伤,1.使用凸面底盘 2.没有凸面底盘时使用防漏条、防漏膏,造口脱垂-分类,固定性脱垂 滑动性脱垂-粘膜脱垂 （蠕动失律、肿瘤、憩室、炎症、排便困难）,肠管由造口内向外翻出来，可由数厘米至1020厘米 造口脱垂既可发生于单腔造口，也可发生于袢式造口：既可发生于结肠造口，也可发生于回肠造口和泌尿造口。 多发生于袢式造口，脱出的部分往往为造口的远程肠袢。,造口脱垂临床表现,造口袋佩戴困难及由此引起的造口处疼痛、出血。 脱垂肠管发水肿、嵌顿，出现肠梗阻表现，甚至发生肠坏死。,造
15、口脱垂发生的原因,患者自身的原因腹壁肌肉软弱：年老、肥胖、腹部造口周围经过多次手术结肠松弛、筋膜薄弱腹部长期用力：咳嗽、便泌、用力排尿、排尿困难、过早从事重体力活动 手术的原因造口位置：如位于腹直肌外侧。造口技术：腹壁肌层开口过大，肠系膜固定不当，结肠冗长未行切除。,造口脱垂-处理,减轻腹压 造口发生嵌顿需急诊手术 禁忌使用卡环式造口 （一件式或无卡环两件式） 保护肠造口粘膜 双腔造口远端送回缝合,肠造口脱垂-处理方法,教育病者肠梗阻的症状和体征。 教育病者肠坏死的症状。 脱垂部分手法回纳腹腔-腹压存在可NS纱布覆盖、保护，放松镇静后回纳。 单腔乙状结肠或降结肠造口排出大便成形时，可先将奶嘴穿
16、2-3小洞，塞住肠造口处，餐后30分钟拿出排便后，继续塞住。,作襻式肠造口时切口不宜太大，长度要适中 造口肠段同腹壁的缝合要牢固 积极治疗腹内压增高的疾病 术后3-6个月避免提重物,防治措施：,造口旁疝,原因造口位于腹直肌外筋膜开口过大腹部肌肉软弱（年老或过胖的人）腹部造口周围经过多次手术，腹壁簿弱持续性腹压增高（例如：慢性咳嗽）,造口旁疝,处理 术后使用造口腹带：平卧位上，使用特制的或弹性的疝带治疗，减轻脱垂 减轻腹压避免提重物、便秘，咳嗽时用手按压造口部位， 重新选择合适的造口袋 较软的造口底板。 告知肠梗阻的症状和体征 观察造口粘膜颜色（缺血坏死） 慎重辨别疝与肿瘤复发 不宜结肠灌洗 必
17、要时考虑手术治疗， 解释原因，心理辅导。,造口旁疝腹带，正确的佩戴方法,使用腹带的疗效,疗效的决定因素 造口旁肿块的大小平卧时能否充分还纳 疗效的相关因素旁疝发生的时间早期发现、及时佩戴造口腹带对旁疝治疗更有效,使用腹带的注意事项,下床前佩戴、尽可能完全还纳 出汗多时，腹带外围吸汗布类材质好、几条更换 松紧弹力差时，及时更换 改变不良习惯,腹带松紧以不影响呼吸为宜 最初时可稍松，患者适应后逐渐加紧 腹带过紧，患者感胸闷时，平卧松动腹带 进食及餐后1小时内，暂时去腹带，减少不适感,特殊造口的护理,刺激性皮炎,由于造口排泄物持续刺激造口周围皮肤引起表皮脱落所致， 是最常见的并发症之一,造口位置差（
18、造口在伤口正中）：肿瘤原因、定位、造口技术 回肠造口形成没有一个适当的乳头突起（或开口向一边) 造口回缩 造口旁疝 皮肤皱褶造成的溢漏 造口周围有凹陷 技巧问题：自我护理技巧手的灵活程度差视力差,刺激性皮炎-原因,刺激性皮炎-原因,自我护理技巧问题： 清洁不彻底 皮肤不干爽 造口袋底盘开口剪裁过大 造口袋选择不恰当 造口袋的粘贴技巧不掌握 造口袋过久没更换 造口袋过份胀满 薄饼现象,体形改变: 体重增加 体重减轻,刺激性皮炎-处理,分析导致原因并去除原因 治疗皮肤问题 重新指导病人选择造口用品 用造口粉或吸收性敷料戌严重损伤部位 指导病人正确的黏贴技术避免刺激性用品禁用类固醇药物,刺激性皮炎的
19、治疗,护肤粉+护肤膜+防漏膏+合适的造口袋+恰当的换袋技巧,过敏性皮炎,粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记 过敏原: 造口袋本身 粘合剂 药物 皮肤护理产品：如含酒精成份的造口用品：防漏膏、保护膜,过敏性皮炎,处理 询问过敏史-去掉过敏原 若过敏严重原因不明，可能需做Patch试验(将不同品种造口袋的猪油膏剪一小块贴在对侧腹部做好标记，看对哪种过敏) 更换另一系列造口用品 外用类固醇药物，Qid或Bid ,涂药10分钟后，再用清水洗，干后帖袋 情况不改善，可能需要由皮肤科医生诊治 对所有产品过敏，如果适合灌洗则可采用灌洗,放射性皮炎,原因: 病人有放疗病史 放射线损伤表皮、真皮细胞及微血管,使
20、造口缺血或粘膜及皮层纤维化失去弹性,皮肤发红，且有剧痛感-时间久-皮肤色素沉着 放疗本身刺激大便次数增多，更换频繁加重皮炎,放射性皮炎,处理: 撕离造口袋及清洁皮肤时动作轻柔 放疗时用铅板保护 破损时用亲水性敷料：如：造口粉 减少皮肤刺激：尽量不用腰带、两件式 减少更换造口袋次数 做好放疗期间的健康教育：剪毛、减少摩擦、避免使用油脂类有机溶剂、避免过冷过热的温度刺激、避免太阳直晒、避免银敷料的应用,毛囊炎,毛囊炎,原因 由于毛囊损伤，受细菌感染所致：常见菌种金黄色葡萄球菌；外观：豆样脓包或红色突起 与闷热、流汗、压力、患者体毛多有关 除去造口周围皮肤的毛发方法不恰当、剃毛太频密伤害毛囊 撕除造
21、口袋的方法不正确,处理 评估患者除去毛发之技巧：剪刀将毛发剪平，避免伤到毛囊 评估患者撕脱造口袋之技巧：一手按压皮肤、一手缓慢撕除底盘，避免皮肤拉扯疼痛 用弱酸性沐浴乳，清洁时轻柔、由外向内环状清洁 除去脓疮 严重者需要使用抗生素,毛囊炎,造口周围脓肿,由于造口周围皮肤破损，细菌感染引起红、肿、热、痛、有波动感,造口周围脓肿,处理穿剌抽脓，棉签挤压按医嘱应用抗生素转介医生，切开引流（位置远离粘帖袋处） 换药处理：冲洗，油砂银引流（或负压抽吸）,念珠菌感染 念珠菌是真菌中常见的条件致病菌、常寄居在人的皮肤、口腔、阴道、胃肠黏膜等处,原因: 患者免疫力差，化疗、放疗、激素药物长期使用. 过量使用抗
22、生素，皮肤保护机能减弱 造口底盘容易渗漏未立即清洗、使用时间过长 出汗多，合并皮肤受损 出现：白色疹子样脓包、界限清楚的皮肤红斑、奇痒无比,念珠菌感染,处理 抗念珠菌药物：持续2-3周，避免突然停药，以免影响疗效 上保护粉保持皮肤干燥 评估指导换袋技巧,机械性创伤,可引起皮肤红、损伤及疼痛，皮肤红损，不规则形状 原因： 不恰当一处造口袋：因撕离造口袋是过急或过分用力，引致皮肤表层被撕开 持续频密更换造口袋，创伤位置未及愈合 不恰当造口用品选择/更换造口袋过于频繁 不恰当清洗造口周围皮肤 弱皮肤,机械性创伤,处理措施 恰当移除造口袋技巧重新评估病者换袋技巧 轻柔清洗造口周围皮肤撕离造口袋或清洗造
23、口周围皮肤时，动作要轻 恰当造口用品选择使用粘连性较轻底盘，或全猪油膏底盘 更换造口袋恰当频次/减少频次 应用保护红损皮肤用品：皮肤保护粉，水胶体 减去粘贴胶纸部分，+/-造口袋腰带 保护红损皮肤：保护粉，水胶体 避免重复受伤，让创伤创面愈合,增生,由于表皮细胞长期接触渗出物引致表皮层增厚：疣状、接触时痛、易出血、部分或全部围绕在造口周围皮肤上 增厚部分表现：为不规则或可能突出于皮肤几毫米以上，色素沉着，呈深棕色，灰黑色或灰白色 有时会很痛楚及损伤后渗血 常见原因是皮肤长期暴露于排泄物中 造口袋尺寸不合：可能由于底盘开口尺寸过大，引致皮肤外露，经常接触排泄物所致 排泄物渗漏,处理： 评估病者换
24、袋技巧 袋口尺寸正确 评估其它引致渗漏原因 增生部位可尝试用凸面护肤胶将之压平-最方便、有效 损伤部位可用护肤粉 若增生严重， 影响造口袋黏贴及持续有痛楚， 可能需要手术治疗,增生,肿瘤种植,造口周围皮肤出现癌细胞蔓延，造成的肠造口周围组织的变化：皮下组织摸到硬块、按压有疼痛感造口可能会有出血，溃疡或硬块形成、会引致阻塞造口或肠管狭窄,肿瘤种植,处理 选用柔软、胶质温和的一件式造口袋 底盘剪裁须比造口周围皮肤癌细胞组织大，不可压贴到癌细胞组织，防出血 若发生出血，可用小冰块或藻酸盐或造口粉敷盖流血处，同时黏贴一件式无菌造口袋，观察出血情况、量,脐周静脉曲张,表现：（罕见） 造口周围皮肤呈紫蓝色
25、 造口周围皮肤呈现薄、透、清晰可见辐射状蜘蛛丝 患者无疼痛感，常因小血管破裂，造成流血紧急就医,原因： 造口周围皮下静脉扩张 多见于肝硬化、门脉高压的病人,脐周静脉曲张,处理 撕下造口袋及清洗造口时动作要轻 避免不需要的粘贴物品及坚硬底盘 减少更换底盘次数 止血处理： 确定出血位置 轻微出血-按压出血点、硝酸银点灼、去甲肾纱布、藻酸盐、造口粉按压 出血严重则要转介医生-环形缝扎或将造口移位,造口产品选择,确定造口类型,凸出造口,平齐造口,回缩造口,其它造口,观察造口周围皮肤,光滑而平整,疤痕，皱褶和不平整,选择造口附件,造口产品选择,二件式产品,一件式产品,皮膚障害 挑戦,目标就是-无皮肤损害,谢谢聆听,
