1、糖尿病的诊断及分型 Diagnosis and Classification 河北医大二院内分泌科 王静,糖尿病定义 诊断标准 糖耐量异常 糖尿病分型 鉴别诊断 小结,Definition,Diabetes mellitus is a chronic disorder characterized by hyperglycemia and the late development of vascular and neuropathic complications. Cause: Insulin deficiency（absolute or relative） coexisting insulin
2、 resistance,从胰岛细胞合成和分泌胰岛素，经血循环到达靶细胞，与特异受体结合，引发细胞内物质代谢效应，任一环节发生变异均可导致糖尿病,胰岛细胞模型 生理情况下葡萄糖对胰岛素分泌的有效刺激阈浓度：4mmol/L,葡萄糖通过GLUT2介导的异化扩散进入细胞，在葡萄糖激酶（葡萄糖感受器）催化下磷酸化为G-6-P，糖代谢导致细胞质内ATP增加，ATP阻断细胞膜上的ATP依赖性钾通道（KATP），细胞膜除极化，电压依赖性钙通道开放，细胞内钙离子浓度增加，触发胞吐（胰岛素分泌颗粒与细胞膜相融合）胰岛素分泌肝脏中富含的转录因子HNF-1、1、4，在细胞中，这些转录因子共同调节胰岛素基因和在葡萄糖转
3、运、代谢及线粒体代谢过程中涉及的蛋白表达，它们均与胰岛素分泌和脂蛋白代谢有关。胰岛素启动因子-1即IPF-1，在胰腺发育过程中，对胰岛素、葡萄糖激酶、胰多肽和GLUT2的基因表达起关键作用，同时还介导葡萄糖刺激产生的胰岛素基因的转录,在细胞的Golgi体内，胰岛素原被转化酶分解为胰岛素、C肽和两对碱性氨基酸。目前通过放免法测定胰岛素并不能与胰岛素原区分开，胰岛素和C肽以等比例同时释放入血，且C肽不被肝脏摄取，故C肽可作为评价胰岛功能的指标,胰岛素受体：22四聚体 胰岛素和细胞外的亚单位结合，活化细胞内亚单位中的酪氨酸激酶区域，一个亚单位将另一个亚单位特定酪氨酸区域磷酸化，进而活化多种细胞内信号
4、分子，后者可以介导葡萄糖摄取、代谢增加和蛋白、脂肪代谢的改变。 胰岛素刺激GLUT4从细胞内池向细胞表面转移，特别是在骨骼肌、脂肪组织和心脏,胰岛素与胰岛素受体作用,中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病的诊断,糖尿病诊断标准,诊断标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷
5、量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克
6、试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,血糖测定,推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定,血糖测定,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病诊断注意点,流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏,由于血浆葡萄
7、糖的浓度变化是连续性的，所以糖尿病诊断标准的设定是基于对糖尿病并发症的估计。评价血糖水平与糖尿病并发症之间关系的基本临床终点是糖尿病视网膜病变。,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）
8、,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),血浆,全血,7.0(126) 11.1(200),6.1(110)11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹或负荷后2小时或 两者,7.0(126)7.8(140)-11.1(200),6.1(110) 7.8(140)-11.1(200),6.1(110) 6.7(120)-10.0(180),糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及负荷后2小时,6.1(110)-7.0(126) 7.8(140),5.6(100)-6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120
9、),空腹血糖受损(IFG) 空腹及负荷后2小时(如行检测),6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常空腹负荷后2小时,静脉,毛细血管,静脉,-6.1(110),糖尿病分型,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,糖尿病分型,糖尿病病因学分类（ADA建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型） 2.特发性
10、爆发型二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干
11、扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,三、其他特殊类型糖尿病：八个亚型,伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、 Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,四、妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OG
12、TT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,GDM诊断标准,“One-step”(IADPSG consensus) Perform a 75-g OGTT, with plasma glucose measurement fasting and at 1 and 2 h, at 2428 weeks of gestation in women not previously diagnosed with overt diabetes.The diagnosis of GDM is made when any of the following plasma glucose valu
13、es are exceeded: Fasting:$92 mg/dL (5.1 mmol/L) 1h:$180 mg/dL (10.0 mmol/L) 2h:$153 mg/dL (8.5 mmol/L),1型糖尿病,（一） 遗传学易感性 决定T1DM风险性的最重要的基因位点在染色体6P21的MHC区域，特别是在HLA-类分子（DR、DQ、DP），此外HLA-类基因位点（HLA-A,B,C）也对疾病有影响。类等位基因B15、B8、B18出现频率高，B7出现频率低类等位基因DR3、DR4阳性相关DQB57非门冬氨酸DQA52精氨酸,1型糖尿病 遗传学易感性,1型糖尿病的单卵双胞胎发病一致率为30
14、-50%，兄妹积累发病率20倍于无家族史人群 父亲是1型糖尿病对子孙后代的影响比母亲更为显著 迄今发现与1型糖尿病发病有关的基因位点已超过20个，其中HLA基因为主效基因，其余皆为次效基因 没有单一基因可直接导致糖尿病,1型糖尿病是多基因、多因素的共同作用结果,1型糖尿病,（二） 环境因素1.病毒感染 先天性风疹病毒、肠道病毒（柯萨奇病毒）直接破坏胰岛或损伤胰岛触发自身免疫反应，进一步破坏胰岛引起糖尿病（分子模拟引起自身免疫）2.亚胺及化学物质的摄入3.饮食因素 过早或过多摄入牛奶（母乳喂养过少）会增加T1DM的风险,1型糖尿病发病环境因素,病毒 B细胞毒性物质 其他腮腺炎病毒 苯异噻二嗪 牛
15、奶蛋白 风疹病毒 噻唑利尿酮 精神应激 柯萨奇病毒B4和B5 四氧嘧啶 不良生活方式 巨细胞病毒 链脲霉素 脑心肌炎病毒 戊双咪Vacor (CN-3吡啶甲基N-P-硝基苯尿素),1型糖尿病,（三）自身免疫胰岛细胞自身抗体ICA胰岛素自身抗体IAA-出现最早谷氨酸脱羧酶抗体GAD IAA成为预测少儿发展为糖尿病的最佳单一标志 GAD常出现于LADA患者 T1DM的直系亲属若携带2种或3种自身抗体，预示10年内发生糖尿病的风险超过90%，而表达1种抗体，其风险低于20%,细胞免疫导致细胞凋亡,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以
16、达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,成人迟发型自身免疫性糖尿病LADA,表现为2型糖尿病患者5%-15%的人群表达抗胰岛细胞自身抗体， 青中年发病，发病时无肥胖，三多一少明显，可以酮症首发，有蜜月期，病情进展较快，3年内进展为1型糖尿病（依赖胰岛素），脆性糖尿病,1型糖尿病特发性（1B型） 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,型糖尿病 其发生、发展可分为个阶段：,遗传易感性高胰岛素血症和或胰岛素抵抗
17、糖耐量减低（IGT）临床糖尿病,2型糖尿病,（一）遗传因素1.B细胞功能缺陷(1)葡萄糖激酶缺陷(2)葡萄糖转运蛋白(GLUT2)数量减少或活性降低(3)线粒体缺陷(4)胰岛素原加工障碍(5)胰岛素结构异常(6)胰淀粉样肽,2型糖尿病,2. 胰岛素抵抗致胰岛素抵抗的主要遗传因素有：（1）葡萄糖转运蛋白 GLUT2 、GLUT4 （2）胰岛素受体,2型糖尿病,（二）环境因素老龄化、营养过剩、肥胖、体力活动少、子宫内环境、应激、化学毒物等（三）婴儿期低体重胰岛细胞体积小节约基因,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数
18、起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,细胞功能的遗传缺陷：,年轻的成人发病型糖尿病（MODY) 线粒体基因突变糖尿病 胰岛素或胰岛素原基因的突变,年轻的成人发病型糖尿病（MODY),是一组在遗传学和临床上表现各异的疾病，典型表现是非酮性糖尿病，呈常染色体显性遗传，常在25岁前起病，主要表现为胰岛细胞功能障碍。 连续3代或3代以上的糖尿病家族史、起病年龄轻、无肥胖,MODY型糖尿病临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于25岁以前 确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,常染色体显性遗传,MODY分型,肝细胞核
19、因子（HNF)-4的基因突变 MODY1 葡萄糖激酶的基因突变 MODY2 肝细胞核因子（HNF)-1的基因突变 MODY3 胰岛素启动子（IPF-1）的基因突变 MODY4 肝细胞核因子（HNF)-1的基因突变 MODY5 神经源性分化因子1/B细胞E-box转录活化因子2(NeuroD1/Beta2)的基因突变 MODY6 所有这些基因均在合成胰岛素的细胞中表达。杂合子突变导致与细胞功能失调相关的糖尿病。MODY是由于以上6种不同基因中的至少一种突变所致的。,线粒体基因突变糖尿病,母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代 起病早 常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害 病初不需胰岛素
20、，无酮症倾向，无肥胖，或消瘦，常最终需胰岛素治疗,在线粒体tRNALeu（UUR）基因中第3243位由A到G的突变 这种突变与糖尿病和MELAS综合征（包括线粒体疾病、脑病、乳酸性酸中毒和卒中样发作）相关,母系遗传,+突变检测阳性 -突变检测阴性,-,+,+,-,+,-,-,-,+,-,-,+,+,+,+,胰岛素突变综合症,表现为一种程度较轻的、非胰岛素依赖的糖尿病，患者有明显的高胰岛素血症，但并无胰岛素抵抗，对外源性胰岛素反应正常 高胰岛素血症的成分主要是不正常的胰岛素、胰岛素原和相关代谢产物。 胰岛素分子中与受体结合的相关区域发生突变,胰岛素突变综合症,肝脏是胰岛素降解的主要场所。突变的胰
21、岛素和胰岛素受体结合的能力下降，会显著降低胰岛素代谢循环，胰岛素降解速度减慢，从而导致高胰岛素血症。 胰岛素突变也会减缓胰岛素原向胰岛素转变，胰岛素原的清除速度要慢于胰岛素，故胰岛素原浓度也会升高,胰岛素作用的遗传缺陷,胰岛素受体基因的突变A型胰岛素抵抗矮妖精貌综合征 Rabson-Mendenshall 综合征 脂肪萎缩性糖尿病 PPAR-基因的突变,胰岛素受体基因的突变,A型胰岛素抵抗：同时存在胰岛素抵抗和高雄激素血症。矮妖精貌综合征：胎儿生长受限、空腹低血糖和出生后1-2年内死亡。 Rabson-Mendenshall 综合征：合并存在身材矮小、腹部隆起和牙齿、指甲异常；松果体增生在此综
22、合征的最初描述中被认为是典型表现,矮妖精貌综合征,1、显著的高胰岛素血症，有极度胰岛素抵抗，可高达正常水平的100倍； 2、糖耐量可正常，有时出现空腹低血糖； 3、可有多种异常，如宫内发育停滞，出生后面貌怪异为精灵样畸形（低耳、眼球突出、鞍鼻、阔嘴、厚唇等）、脂肪营养不良（BIM小于等于15）和黑棘皮病。多早年夭折。 呈常染色体隐性遗传，属单基因遗传.,合并胰岛素受体的突变的胰岛素抵抗在新生儿阶段即可很明显，如矮妖精貌综合征和 Rabson-Mendenshall 综合征，或者他可以成年后才出现，且程度较轻，导致胰岛素抵抗的性的糖尿病，伴有明显的高胰岛素血症、黑棘皮症和高雄激素血症。,这些突变
23、通过： 降低在细胞表面的胰岛素受体数量，如降低受体生物合成是速度（1级）；加速受体降解的速度（5级)；抑制受体向细胞质膜的转移（2级）。 受体结合胰岛素的亲和力下降（3级）或酪氨酸激酶失活（4级），胰岛素受体的内在功能也会出现异常。,脂肪萎缩性糖尿病,严重的胰岛素抵抗伴随脂肪萎缩和脂肪营养不良。典型表现：脂肪缺乏、胰岛素抵抗和高甘油三酯血症。 包括：面部脂肪不受累的部分脂肪萎缩（基层A/C突变导致的常染色体显性遗传）和先天性广泛性脂肪萎缩（似乎是AGPAT2或seipin基因突变所致的常染色体隐性遗传）,PPAR-基因的突变,过氧化物酶体增殖体活化受体-的基因突变可导致早发2型糖尿病（家族性脂
24、肪萎缩3型） PPAR-基因的突变使介导转录活化的第十二螺旋变得不稳定，表现为转录活化能力下降 这种突变为显性遗传且为失活突变 一种PPAR-常见的氨基酸多态性（Pro12A1a）与2型糖尿病相关,胰岛素自身免疫综合症,Hirata综合征 罕见且特异与低血糖相关，这类患者具有极高浓度的可与胰岛素相互作用的自身抗体，与自身抗体结合的胰岛素不适当释放导致低血糖，,1型与2型糖尿病的鉴别,1型 2型起病年龄及峰值 40岁，6065岁起病方式 急 缓慢而隐匿起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖“三多一少”症群 典型 不典型，或无症状急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小慢性并发症心血管 较少 70%,主要死
25、因肾病 30%45%，主要死因 5%10%脑血管 较少 较多胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,OGTT、血浆胰岛素和C肽测定,OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内 饮完，2小时后再测血糖儿童1.75g/kg,总量不超过75g胰岛素 空腹 520mu/L 3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平C肽 空腹0.4nmol/L 高峰达基础的56倍,糖代谢的分类,血糖值为mmol/L, *IGT与IFG通称IGR,糖尿病诊断标准,糖尿病分型,伴糖尿病的遗传综合征细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H III-A III-B II I III-G IV III-D III-E III-C III-F,胰岛素分泌及/或作用不足,谢谢!,谢谢！,谢谢！,
