1、疼痛培训,疼痛的定义,疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 是患者的主观感受，只能由患者描述 疼痛是第五大生命体征 慢性疼痛是一种疾病,疼痛的分类,依疼痛持续时间： 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 慢性疼痛：持续3个月或以上 依病理学特征 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛,疼痛的分类,其他特殊的疼痛类型 反射性疼痛 心因性疼痛 躯体痛 内脏痛 传入神经阻滞痛 特发性疼痛,癌痛的诊断,病史 一般病史、既往病史 疼痛史，必须详细了解，确定疼痛的原因和性质 疼痛部位 疼痛时间 疼痛性质 可
2、能改变疼痛的因素 病程长短,疼痛的评估,疼痛强度的评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 视觉模拟法（VAS划线法） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸,数字分级法(NRS),疼痛评估方法,VRS法（患者主诉简易分级法） 0级：无痛； 级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； 级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位。,视觉模拟法(VAS-划线法),划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处
3、划一交叉线由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,无痛,剧痛,疼痛强度评分Wong-Baker 脸,脸谱评分法：用于婴儿和无法交流的成年人,无痛 有一点疼痛 轻微疼痛 疼痛明显 重度较严重 剧痛,疼痛治疗的基本原则,规范化疼痛处理（good pain management，GPM）的原则和目的是： 有效缓解疼痛 尽可能减少药物不良反应 最大程度地提高病人的躯体功能和满意度 全面提高患者的生活质量 同时尽可能降低治疗成本,控制疼痛的标准,癌痛治疗,癌痛治疗方法 病因治疗 药物镇痛治疗 非药物治疗 神经阻滞疗法及神经外科治疗,药物镇痛治疗,基本原则 首先无创途径（口服、经皮）给药 按阶梯给药 按时
4、给药 个体化给药 注意具体细节,口服给药,是主要的，首选无创给药涂径 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于调整剂量、更有自主性 不易成瘾、不易耐药,WHO三阶梯止痛治疗,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛 而不是按需给药 保证疼痛连续缓解,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量 凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 个体差异明显 个体化选择药物 根据患者具体情况，如肝肾功能、基础疾病、全身状况等 个体化滴定药物剂量,注意具体细节,疼痛的全面评估 准确的药物治疗 动态随
5、访 患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭及社会支持等,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物 NSAIDS有如下特点： 镇痛、抗炎和解热 无耐药性和依赖性 有剂量极限性（天花板效应） 若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类 治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,NSAIDs分类：,COX-1倾向性抑制剂：作用于COX-1，阿司匹林 非选择性COX抑制剂：对COX-1和COX-2均无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑制作用明显大于COX-1，萘丁美酮、美洛昔康、依
6、托度酸 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用，塞来昔布。,NSAIDs不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可致消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻等，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用 肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰 肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,临床使用NSAIDs原则,轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚止痛，疗效不佳或合并炎性疼痛时再考虑使用NSAIDs治疗 任何NSAIDs均不宜长期、大量服用，以避免毒性反应 不推
7、荐同时使用两种NSAIDs，因为疗效不增加，而副反应会加重 无胃肠道溃疡或出血的危险因素时，可用非选择性COX抑制剂，酌情考虑是否同时给质子泵抑制剂 确需长期者，应避免使用非选择性NSAIDs,临床使用NSAIDs原则,需NSAIDs治疗的中年人，应首选选择性COX-2抑制剂，但用前应评估心血管事件的风险；同时合并心血管疾患，最好不选NSAIDs止痛，可用对乙酰氨基酚或弱阿片类药物替代 合并NSAIDs使用禁忌症的患者，可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药 如果连续使用两种NSAIDs都无效，则换用其他镇痛方法；如果一种NSAIDs治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑换用其他NSAID
8、s,临床使用NSAIDs原则,用NSAIDs时，注意与其他药物的相互作用，如受体阻滞剂可降低NSAIDs药效；应用抗凝剂时，避免同时服用阿司匹林；与洋地黄合用时，应注意洋地黄中毒 服用NSAIDs时，要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和便潜血,阿片类药物,癌痛治疗的基础药物 无剂量极限性（天花板效应） 剂量滴定个体差异明显 首选无创途径给药,未使用过阿片类药物患者的疼痛处理,返回,阿片类药物耐受的定义,美国FDA定义：已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为口服吗啡50mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为25ug/h
9、。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。 对于阿片未耐受的患者，阿片初始用药，建议首选短效阿片个体化滴定剂量。,返回,阿片类药物耐受患者的疼痛处理,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴注和/或后续疼痛处理和治疗,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛治疗和处理,返回,未使用过阿片类药物的患者初始应用短效阿片类药物,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定和/或后续疼痛处理和治疗,如果23个剂量周期后疗效不佳，考虑后续疼痛和处理,返回,阿片类药物耐受患者的后续疼痛处理,返回,辅助用药,抗抑郁药物常用于神经病理性疼痛如阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明、度洛西汀、文
10、拉法辛、安非他酮 抗惊厥药常用于神经病理性疼痛如加巴喷丁、普瑞巴林 局部药物利多卡因贴片、双氯芬酸凝胶 皮质类固醇用于神经或骨侵犯时疼痛危象的急诊处理，不能长期使用 双磷酸钠盐类,阿片类药物不良反应的处理,便秘 预防措施预防性用药、维持足够液体摄入、维持足够膳食纤维摄入、适当锻炼 如果出现便秘评估原因和程度、除外梗阻、治疗其他病因、调整大便软化剂或泻药剂量、加用辅助镇痛治疗以减少阿片类药物用量 如果便秘持续存在重新评估原因和程度排除肠梗阻、检查是否存在粪便嵌塞、增用其他药物如氢氧化镁、比沙可啶、直肠栓剂、乳果糖、山梨醇、柠檬酸镁、聚乙烯乙二醇、灌肠、使用胃肠动力药物如甲氧氯普胺,阿片类药物不良
11、反应的处理,恶心呕吐 预防措施止吐药物 如果出现恶心评估原因、考虑使用（丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺）、考虑加用5-HT拮抗剂（如格拉司琼）、可考虑地塞米松 如果恶心持续1周以上重新评估恶心的原因和严重程度、考虑阿片类药物更替 如果更换几种阿片类药物并采取上述措施后，恶心仍然存在更换药物、通过神经轴索镇痛或神经损毁术来尽可能减少阿片类药物用量,阿片类药物不良反应的处理,瘙痒 如果出现瘙痒评估瘙痒的其他原因 如果瘙痒持续存在更换为另一种阿片类药物增加：小剂量混合激动-拮抗剂，纳布啡 考虑持续滴注纳洛酮每小时25ug/kg，最大可调整至1ug/kg，以减轻瘙痒且不减弱镇痛效果,阿片类
12、药物不良反应的处理,谵妄 评估其他原因（如高钙血症、中枢神经系统病变、肿瘤转移、其他作用于精神系统的药物） 如未发现其他原因，更换阿片类药物 使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 氟哌啶醇；奥氮平；利培酮,阿片类药物不良反应的处理,尿潴留 老年、同时使用镇静剂、合并前列腺增生症等因素，危险性增加 重在预防 首先尝试非药物治疗手段如流水诱导法、膀胱区按摩、热水冲洗会阴部 中医针灸 导尿,阿片类药物不良反应的处理,眩晕 发生率6% 晚期癌症、老年人、体质虚弱、合并贫血者，发生率高 轻度数日后自行缓解 中重度眩晕减少阿片类用药剂量 严重者加用抗组胺类药物、抗胆碱能类药物或催眠镇静类药物,阿片类药
13、物不良反应的处理,运动和认知受损 稳定剂量的阿片类药物（2周）不太可能对精神运动和认知功能产生影响，但是在镇痛和滴定过程中应监测这些功能 呼吸抑制 纳洛酮,阿片类药物不良反应的处理,过度镇静 如果在初次使用阿片类药物后发生过度镇静，并持续1周 评估其他原因（如中枢神经系统病变、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等） 减少阿片类药物剂量 更换阿片类药物 使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的剂量 使用咖啡因；哌醋甲酯；右旋安非他明；莫达菲尼 以上措施后仍存在过度镇静 神经轴索镇痛或神经损毁术,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶段的口服首选 奥施康定兼有速效和缓释的特点，起效
14、时间和达峰时间与速效吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡515mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速效药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,奥施康定的滴定方法,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,阿片类药物等效剂量转换表,常用阿片药物剂量换算表,举例,某患者入院后，首次疼痛评分为9分，首次早8点给予盐酸羟考酮缓释片10mg/Q12，1小时后再次评估，疼痛评分为8分，应给予即释吗啡肌注10mg(加量100%)，1小时后评分降为5分，给予肌注吗啡10mg（重复相同剂量），1小时后疼痛评分为2分，则在晚8点继续给盐酸羟考酮缓释片10mg/Q12。 次日总量为20mg羟考酮缓释片+20mg肌注吗啡=50mg羟考酮缓释片/天，即转换为盐酸羟考酮缓释片25mg/Q12h,Let your patient enjoy Pain-free life!,Thank you for attension,
