1、知情同意在精神科的重要性关键字：精神病患者；知情同意权；医疗纠纷患者知情同意为现代医学伦理学的一个重要组成部分，它的主要内容包括：患者有权了解自己所患疾病的诊断、治疗、预后等具体内容，医务人员有义务向患者解释和说明与疾病有关的问题，这是患者的知情权；患者有权要求检查和治疗，不管是否有益于患者，也有权拒绝，这是患者的同意权。近年来，随着医疗事故处理条理的实施，知情同意权越来越被广大医务人员重视，尤其是精神科医疗工作风险性大，精神病患者认知功能差，使得知情同意权问题更为特殊（如非自愿入院的问题），必须引起足够的重视，怎样更好地实施精神病患者的知情同意权，有效减少医患纠纷的发生就显得尤为重要。1 国
2、外相关“知情同意”的规定1946 年纽伦堡法典对患者的知情同意规定了三项必要条件：知情、自由意识和有能力。并强调患者的自发同意和避免一切不必要的痛苦和创伤。1971 年美国福利保健局发表了 informed consent 六要素，即：(1) 正确、公正地说明疗效；(2)伴随疗效的副作用和危险性；(3)能够预测的利益； (4)其它有效而适当的治疗； (5)回答有关治疗的任何疑问；(6)被治疗者有中途取得同意的权利和自由。 1990 年日本医师协会要求：根据诊断结果正确传达患者目前所患疾病的信息；告诉患者有关治疗所必需的检查目的和内容；说明治疗的危险性、成功的概率，以及其它治疗方法等；所有这些要
3、用患者易懂的语言告诉患者。强调了在患者理解的基础上明确答复1。2 精神科“知情同意”的准则世界精神病协会 1996 年在马德里和 1999 年在汉堡召开的两次全体理事会中通过了精神科医生的道德准则，有关“知情同意” 方面的准则有：(1)在治疗过程中患者应该被看作是合作伙伴，治疗者与患者的关系必须是以相互信任和尊重的基础上，让患者自由地和知情地作决定；精神科医生的责任就是为患者提供相关信息，使患者能按照他们自己的价值和喜好来作出合理的决定。(2) 当患者患精神病不能作出适当判断时，精神科医生与其家属商量，如有必要还应寻求法律咨询以维持患者的人格尊严和法律权利；不应施行任何违背患者意愿的治疗，除非
4、不采取这种治疗会威胁到患者和/或周围人的生命；治疗必须始终符合患者的最佳利益。(3)如需对某人进行评估时，精神科医生首先要向被评估者说明这一干预的目的、结果和用途及这一评估可能带来的影响。(4) 参加遗传研究的人和他们的家属要获得充分的知情同意，与患者及其家属交流时要谨慎地说明，当前遗传知识是不完全的，可能被将来的结果修正；在计划生育或流产的遗传咨询方面提供充分的医学和精神病学信息，帮助患者作出他们自己认为最好的决定1。3 精神科工作中的知情同意权问题3.1 实行精神障碍住院协议与知情同意 由于精神疾病的特殊性，精神病医院和其他医院不同，通常是一个比较封闭性的环境，出入病房有所限制。因此，精神
5、病患者的入院和出院是“知情同意” 的一个重要内容。潘忠德等2对我国 17 家精神卫生机构调查显示，患者自愿入院的比例不到 10%，而在我国引起较多争议的恰恰是精神病患者的入院问题和擅自离院(出走) 问题3 。因此，做好精神病患者住院协议书与知情同意就可以减少精神科的医患纠纷问题。迄今为止，我国尚未出台精神卫生法，而上海市颁布的上海市精神卫生条例规定：“有自知力的患者可以自行决定是否住院治疗”，自知力完全丧失或部分丧失又必须住院的患者由“ 具有主治医师以上职称的精神科医生提出医疗保护住院治疗的医学建议。精神病患者的监护人代为或者协助办理住院手续”。中华人民共和国民法通则 规定：“ 不能辨认自己行
6、为的精神病患者是无民事行为能力”；“不能完全辨认自己行为的精神病患者是限制民事行为能力人 ”；“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法律代理人” 。民法通则还对精神病患者监护人做了明确规定，精神病医院不是精神病患者的监护人。它可以接受监护人的委托，对精神病患者进行治疗，在法律意义上就是对精神病患者实行保护。而精神病患者的病情往往具有突发性、冲动性、隐瞒性的特点，即使在治疗过程中采取了适当的安全防范措施，医护人员有时在短时间内对其行为仍然难以预料和防范。比如，有些患者可以用床单、衣裤甚至洗脸毛巾作为自杀工具，医院却不能剥夺患者的这些日常生活必需品；当患者突然撞墙自杀时，即使工作人员
7、在旁边也难以阻止等等。加之，所有的药物治疗都有可能出现不良反应，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果和疗效，而每位患者对药物的耐受性和敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，抗精神病药物、抗抑郁药物及精神药物或其它药品均有可能发生不良反应，有些甚至是不可预料或不可避免的严重不良反应。因此，在精神病患者入院时要向同意入院的、有自知力的患者和监护人以及被医疗保护入院的精神病患者的监护人详尽地交待这些特殊性事实的存在，征得他们同意，签定内容详细的、有防范性文字描述的住院同意书、药物治疗同意书及特殊治疗同意书，以防范事故和减少纠纷的发生。虽然双方自愿签订的协议书在目前是一种尚不具备法律效应的文件
8、，但作为知情同意的一种方式，具有其实际意义4。3.2 对精神患者知情同意能力的认定 知情同意能力为一法律概念，对精神科医生而言，时刻都要面临对精神病患者的知情同意能力作出评估的问题。作为知情同意的主体，必须具有法定的行为能力。对于精神病患者来说，在发病期间一般无行为能力，签字无法律效用。医疗机构管理条例第 33条规定：医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗需征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医生应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准
9、后实施。这属于职务授权行为，在医疗工作中属免责的范畴5。精神病患者不具备完全的行为能力，但并不能说明一个人患了精神疾病就丧失了或永久丧失了知情同意的能力，如果漠视了患者知情同意权，可能回引发一些本可避免的医疗纠纷。一般来讲，可以从四个方面进行评定：患者是否能够理解自身病情及医生所建议的治疗方案；能否推断作出选择的利益和风险；能否正确评价自身病情及选择后果；能否表达自己的选择。总之，由于精神病患者的特殊性形成了精神科医患之间法律关系的特殊性，作为精神卫生工作者，有必要熟悉知情同意理论，尊重患者的人格、尊重患者的权利，关注精神病患者的知情同意权。在临床诊疗过程中不但应详细地告之患者的病情，还要了解
10、患者的认知功能是否了解其被告知的详细内容。如果患者的认知功能障碍使其无法了解被告知的内容，就要让患者的监护人“知情同意 ”。只有这样，才能使在不防碍他人安全的情况下，以患者的利益为最大利益，尽最大努力促使患者对其所患疾病的全面认知和对治疗同意的精神患者“知情同意”的原则得以实施。【参考文献】1沈晓玲，王祖承 .“知情同意” 准则在精神科的应用 J. 国外医学精神病学分册，2001，28 （3）：1352潘忠德. 我国精神障碍者的入院方式调查J.临床精神医学杂志，2003，13 （5）；2713杜欣柏，宋志强. 对精神障碍者入院方式的立法建议 J. 上海精神医学，2005，17 （1）：604马斌芳，罗忠悃. 消费者权益保护法与精神病院的医疗纠纷 J. 中国神经精神疾病杂志，2003，29：715郝学儒，徐红平. 精神病患者知情同意权的实施 J. 临床精神医学杂志，2003，13 （5）：314
