1、*人民医院住院患者满意度调查问卷尊敬的病员（家属）同志：您好！首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持，您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见，我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密，谢谢！以下问题请在横线处填写具体内容，在相应的选择项下划“” 。一、基本情况1.您的住院日期是： 年 月 日2.您的住院病区是： 3.您知道自己的主管医生吗？ 知道 不知道 4.您的身份是： 患者本人 家属 亲友 二、请您对本院提供的服务满意度给予评价1.您是否购买了相关医疗保险：无 农村合作医疗 城市职工医保 城市居民医保 其他 2.您本次在该院住院是：第 1
2、次 第 2 次 第 3 次及以上 3.您本次住院的途径：门诊挂号 其它病房转入 急诊住院 朋友直接办理 4.您对入院手续的办理流程：很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 5.您对进入病房后护理人员接待您的态度：很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 6.您对进入病房后主管医生接待您的态度：很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 7.您进入病房后主治医师（上级医师）对您进行检查的时间是：入院当天 入院后第二天 入院后第三天 入院第四天后 8.您在医院是否接受了健康宣教：是 否 如果是，您对所患疾病的相关知识了解的程度：很了解 比较了解 一般 不了解 9.您住院期间陪护情况：亲属 自
3、费请护工或陪护 护士 没有 10.您对主管医生的服务态度很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 11.您对主治(主任)医生的服务态度很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 12.您认为医生查房时，对病情的询问了解是否全面:全面细致 大致了解 粗略了解 不认真 13.您对医生向您或您的亲属介绍病情是否满意：很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 14.医院是否认可您在其他同级医院近期的检验结果及影像资料：是 否 不知道 15.医生开具 CT、核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见：征求 只是告知 没有征求 16.医护人员对您隐私的尊重、保护程度让您感到：很不满意
4、不太满意 一般 比较满意 很满意 17.您认为医生的技术水平：很差 比较差 一般 比较好 很好 18.您对护士的服务态度的评价：很差 比较差 一般 比较好 很好 19.您认为护士的技术水平与护理质量：很差 比较差 一般 比较好 很好 20.您认为您这次住院所花费的医疗费用是否合理：不合理 基本合理 合理 21.您本次住院医疗费用中所占比例最多的是： 药费 检查费 手术费 治疗费 其他 22.您对您的医疗费用情况是否查询过：是 否 如果查询过，是以何种方式：电脑查询机 收费处 向医护人员询问 每日费用清单 其它 23.您接受医疗服务中是否给过医务人员额外的报酬？ 是 否 如果是，以何种方式（可选
5、择多项）给过医务人员额外报酬？送红包 送礼物 宴请 送购物卡 其它（请写出） 如果是，大约值 元24.您对该医院医德医风的总体印象：很差 差 一般 比较好 很好 25.您对病房的环境卫生条件：很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 26.您对该医院的医疗服务质量总体评价：很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 27.您对医院文化建设的总体印象很不满意 不太满意 一般 比较满意 很满意 28. 如果您还是否愿意到该院看病就医：愿意 不愿意 不一定 29.您是否愿意推荐您的家人和朋友到该院看病就医：愿意 不愿意 不一定 您的其它希望、意见、建议是： “本次调查到此结束，感谢您的支持与关心” （以下由调查员填写）就诊科室 初步临床诊断 调查员签名： 调查时间 年 月 日
