1、STEMI指南更新亮点 以及当今体制下再灌注时间的优化体验,STEMI定义 我国推荐使用第三版“心肌梗死全球定义“，将心肌梗死分为5型。 指南主要针对1型-自发性心肌梗死 : 由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。,机体高炎症、高应激、高致栓特点40-65%的患者合并多支病罪犯病变血栓物质成分复杂合并疾病多,治疗目标： 尽早、充分、持续的开通犯罪血管，挽救濒死心肌，防治远期的心室重构，进而降低死亡率！,急诊PCI的特点,急诊PCI患者病情急、危
2、、重;病情变化快，存在电活动及血流动力学不稳定性对患者的医疗接触时间短，抗栓治疗效果并没有达到最优化对术者及导管室护士要求高患者围手术期并发症较多,STEMI诊断,美国指南注重V2V3导联，而且提及性别差异，认为男性不应抬高2mm，女性不应抬高1.5mm，其他任何导联不应抬高1mm。 欧洲指南与美国指南相似，不同之处在于欧洲指南认为低于40岁男性要求大于2.5mm，高于40岁男性要大于2mm，强调右心导联（V3R到V4R）与正后壁导联（V7到V9），因为这反映了下壁和正后壁梗死，而美国指南没有详细提及。中国指南与欧洲指南相似，新指南建议首次医疗接触以后10分钟内记录12导联心电图，下壁或正后壁
3、心梗时需加做V3RV5R和V7V9；首次心电图不能确诊时，建议1030分钟后复查。指南提出，T波高尖可出现在STEMI超急性期，可与既往心电图比较；左束支传导阻滞患者发生心梗时心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断；同时建议尽早开始临床心电监测，以发现恶性心律失常。卫计委急性STEMI医疗救治技术方案也强调10分钟内完成心电图描记。,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南-STEMI患者PCI治疗,中华心血管病杂志,2016,44( 5 ): 382-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006,2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗
4、指南-STEMI患者溶栓治疗,1总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a, A） 但目前我国大部分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。2适应证 （
5、1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A） （2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C） （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A） （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（,B） （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,中国2015年STEMI治疗指南中的急救流程 -Right time to do right things,多支病变
6、：如何处理？血栓抽取：是否需要？IABP: 是否需要？,欧洲以及美国最新指南-多支血管病变,Windecker S et al. Eur Heart J 2014,2014欧洲指南,2015美国指南更新,对于 STEMI 和多支血管病变患者，急诊 PCI 时或在择期分期 PCI 时都可考虑对非梗死动脉行 PCI 处理。,2015年推荐意见,对于血动力学稳定的 STEMI 患者，急诊 PCI 时不应在非梗死动脉上行 PCI 处理。,2013年推荐意见,2016国内最新指南-多支血管病变,2013至2015年4项随机对照研究(PRAMI、CvLPRIT、DANAMI-3 PRIMULTI和PRAG
7、UE-13试验)及2015年最新荟萃分析均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非IRA可能有益且安全。美国2015年STEMI指南更新中，建议对STEMI合并多支病变、血液动力学稳定患者，可考虑干预非IRA(可与直接PCI同时或择期完成)。HORIZONS-AMI、REAL等观察性研究以及网络荟萃分析提示，择期完成多支PCI的临床获益可能优于直接PCI同期干预非IRA。中国指南推荐合并多支病变的STEMI患者在血液动力学稳定情况下择期完成非IRA的PCI（a，B），也可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成（b，B）。对于合并心原性休克和严重心力衰竭
8、的STEMI患者，应由经验丰富的医师完成PCI。,STEMI合并多支血管-治疗的个体化,基于更新的试验数据，新版指南中ACC指南撰写委员会提升了STEMI患者行多支血管病变PCI完全血运重建的推荐级别。推荐为：针对选择性的STEMI患者（患有多支血管病变），血流动力学稳定的前提下推荐多支血管病变PCI完全血运重建；多支血管病变PCI完全血运重建可以在直接PCI时同时完成，或者在首次PCI后择期完成。然而需要强调的是，这一推荐中的关键词是“选择性”。指南撰写委员会不提倡将这种介入策略作为常规治疗手段应用于每一位STEMI患者。因为，临床决策的拟定必须根据患者的年龄、合并症和病变的复杂性，也需要考
9、虑患者的血管及肾脏对手术强度的耐受能力。必须指出的是，目前对于分期PCI完全血运重建的介入策略，我们缺乏证据提示首次PCI至第二次PCI之间的最佳间隔时间，意即，患者究竟应该在直接PCI之后的48小时、或72小时、或1星期，还是更长的时间重返导管室？新版指南没能回答这一问题。,2015美国指南更新,欧洲以及美国最新指南-血栓抽吸,2014欧洲指南,Thrombus aspiration may be considered in selected patients.,HR 95%CI = 0.94 0.72 - 1.22 P=0.63,Frobert O et al. NEJM 2013:on-
10、line,All-cause death (%),No. at risk,0.0,1.0,1.5,2.0,3.0,3.5,PCI,3.0,2.8,PCI + TA,PCI+TA PCI,3621 3623,3568 3567,3532 3530,0,5,10,15,20,3540 3545,3526 3523,3524 3517,25,30,3519 3513,TASTE All-cause Mortality Primary Endpoint: N=7,244,0.5,2.5,Days,TOTAL: 1 Endpoint (n=10,063),CV Death, MI, Shock or C
11、lass IV Heart Failure (%),8%,6%,4%,2%,0%,CV death, MI, shock or class IV heart failure at 6 months,7.0%,6.9%,Months,PCI alone,Thrombectomy,HR 0.99 (95% CI 0.85-1.15) P=0.86,No. at risk,Thrombectomy,PCI alone,5033,5030,4734,4727,0,1,4696,4688,2,4678,4666,3,4662,4653,4,4647,4642,5,4628,4618,6,Jolly SS
12、 et al. NEJM 2015;372:1389-98,TOTAL Primary Outcome at 1 Year,Jolly SS et al. Lancet 2015:on-line,2016国内最新指南-血栓抽吸,对STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE和TOTAL试验结果，不推荐直接PCI前进行常规冠状动脉内手动血栓抽吸(，A)。 在直接PCI时，对经过选择的患者(如血栓负荷较重、支架内血栓)，可用手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用(b，C)。 血栓抽吸时应注意技术方法的规范化，以发挥其对血栓性病变的治疗作用。,欧洲以及美国最新指南-IABP的使用,Intra
13、 aortic balloon pump may be considered for shock,The use of intra-aortic balloon pump counterpulsation can be useful for patients with cardiogenic shock after STEMI who do not quickly stabilize with pharmacological.,I,IIa,IIb,III,B,C,2016国内最新指南-IABP的使用,不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（III, 证据水平A）,10年心梗救治-CHIN
14、A PEACE,住院率增高 死亡率未降,？,对首诊可开展急诊PCI的医院，要求FMC至PCI时间120 min，对有适应证的患者，应于30 min内尽早启动溶栓治疗(，A)。,2016年中国经皮冠状动脉介入治疗指南 -减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键问题，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact，FMC)至PCI的时间和FMC至医院转出时间，从而降低院内死亡风险。,中华心血管病杂志,2016,44( 5 ): 382-400. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.05.006,120急救：转运时间 30mins,患者：至发病求救时间30mins,医生-D2B时间 60mins,THANK YOU ！,
