见证取样和送检见证人告知书.doc

见证取样和送检见证人告知书质量监督站：检 测 机 构：我单位决定，由 同志担任工程见证取样和送检见证人。有关的印章和签字如下，请查收备案。见证取样和送检印章 见证人签字建设单位项目部名称（盖章）： 项目负责人： 年 月 日监理单位项目部名称（盖章）: 项目负责人： 年 月 日施工单位项目部名称（盖章）项目负责人： 年 月 日见 证 记 录编号: 工程名称: 取样部位: 样品名称: 取样数量: 取样地点: 取样日期: 见证记录: 见证取样和送检印章: 试验人员签字: 见证人员签字: 年 月 日