1、 住 院 病 历 姓 名 ： 张 某 出 生 地 ： 海 口 市性 别 ： 男 常 住 地 址 ： 海 口 市 人 民 西 路 XX 号年 龄 ： 27岁 单 位 ： 海 口 市 第 一 中 学民 族 ： 汉 族 入 院 时 间 ： 2010年 07月 22日 21时婚 姻 状 况 ： 未 婚 记 录 时 间 ： 2010年 07月 22日 21时职 业 ： 教 师 病 史 陈 述 者 ： 本 人发 病 节 气 ： 大 暑 病 历 号 ： XXXXXXXXX主 诉 ： 发 热 、 咳 嗽 4天 。现 病 史 ： 缘 患 者 4天 前 晚 上 睡 觉 时 开 空 调 受 凉 ， 第 二 天 早
2、上 出 现 轻咳 无 痰 ， 低 热 ， 疲 倦 ， 全 身 骨 痛 ， 自 测 体 温 37.2 ， 自 服 强 力 银 翘 片 治疗 ， 症 状 无 改 善 。 前 天 中 午 患 者 又 出 现 恶 寒 发 热 ， 咳 嗽 无 痰 ， 自 测 体温 39 ， 于 当 天 傍 晚 来 我 院 急 诊 就 诊 ， 予 先 锋 号 、 清 开 灵 、 泰 诺 林 治疗 ， 汗 出 热 退 回 家 ， 诸 症 缓 解 。 昨 天 中 午 患 者 又 再 发 热 ， 咳 嗽 ， 痰 难咯 ， 胸 痛 ， 晚 上 再 来 我 院 急 诊 就 诊 ， 作 血 常 规 示 WBC 9.9 *10 /L，
3、LYM % 15.3%， GRAN % 77.9%； 拍 胸 片 示 左 下 肺 感 染 ， 予 先 锋 号 、 清开 灵 、 氧 氟 沙 星 注 射 液 治 疗 ， 汗 出 热 退 回 家 。 今 早 患 者 体 温 37.3 ， 咳嗽 加 重 ， 胸 痛 ， 转 往 我 院 门 诊 就 诊 。 门 诊 予 先 锋 VI号 、 清 开 灵 、 左 氧氟 沙 星 治 疗 ， 并 予 中 药 煎 服 清 热 化 痰 。 下 午 患 者 体 温 继 续 升 高 ， 最 高达 39.3 ， 咳 嗽 频 ， 痰 黄 白 难 咯 ， 于 傍 晚 再 来 我 院 就 诊 ， 由 急 诊 以 “ 肺炎 ”
4、收 入 院 。 入 院 症 见 ： 精 神 疲 乏 ， 恶 寒 发 热 ， 咳 嗽 ， 痰 黄 白 难 咯 ，左 前 胸 痛 ， 纳 眠 差 ， 口 干 ， 二 便 调 。 无 咽 痛 、 腰 痛 、 尿 频 、 尿 急 症 状 。既 往 史 ： 平 时 体 健 ， 否 认 肝 炎 、 肺 结 核 等 传 染 病 史 ， 否 认 高 血压 、 糖 尿 病 等 病 史 。 否 认 手 术 外 伤 史 及 输 血 史 。系 统 回 顾五 官 系 统 ： 头 部 无 疮 疖 及 外 伤 史 ， 双 眼 视 力 好 ， 无 眼 痛 、 流 泪 、耳 痛 、 耳 流 脓 史 ， 两 耳 听 觉 如 常
5、。 呼 吸 系 统 ： 无 气 急 、 胸 痛 、 咯 血 史 。循 环 系 统 ： 无 气 悸 、 气 短 、 下 肢 水 肿 、 发 绀 、 呼 吸 困 难 ， 无 心 前区 痛 、 高 血 压 病 史 。消 化 系 统 ： 无 反 酸 、 喛 气 、 呕 血 ， 大 便 正 常 ， 无 腹 泻 、 便 秘 、 便血 史 。血 液 系 统 ： 皮 肤 、 粘 膜 无 出 血 、 瘀 点 、 瘀 斑 ， 无 贫 血 史 。泌 尿 生 殖 系 统 ： 无 尿 频 、 尿 急 、 尿 痛 、 排 尿 异 常 ， 无 颜 面 浮 肿 、腰 痛 史 。神 经 精 神 系 统 ： 无 头 痛 、 眩
6、晕 、 抽 搐 、 意 识 丧 失 、 精 神 错 乱 史 。运 动 系 统 ： 无 运 动 障 碍 ， 无 关 节 脱 位 、 骨 折 、 关 节 肿 痛 史 。过 敏 史 ： 否 认 药 物 及 食 物 过 敏 史 。个 人 史 ： 出 生 于 海 口 市 ， 工 作 生 活 至 今 ， 居 住 条 件 尚 可 ， 未 到 过 疫 区 。不 嗜 烟 酒 。婚 育 史 ： 未 婚 未 育 。家 族 史 ： 父 母 健 在 ， 否 认 家 族 遗 传 病 史 。 否 认 近 期 家 属 有 类 似 咳嗽 、 发 热 病 史 。体 格 检 查T 39.3 P 118次 /分 R 20次 /分 B
7、P130/60mmHg神 志 清 ， 精 神 疲 乏 ， 表 情 自 然 ， 营 养 良 好 ， 身 材 中 等 ， 自 动 体 位 ，查 体 合 作 ， 对 答 切 题 ， 语 言 清 晰 。皮 肤 ： 肤 温 高 ， 色 泽 正 常 ， 弹 性 好 ， 无 水 肿 ， 紫 癜 、 血 管 痣 。淋 巴 结 ： 颌 下 、 锁 骨 上 、 腋 下 、 腹 股 沟 等 处 浅 表 淋 巴 结 构 未 触及 。头 部头 颅 ： 外 观 无 畸 形 ， 发 黑 ， 分 布 均 匀 。眼 部 ： 眼 睑 无 水 肿 ， 眼 球 运 动 自 如 ， 结 膜 无 充 血 ， 巩 膜 无 黄 染 ，双 侧
8、 瞳 孔 等 圆 ， 对 光 反 射 正 常 。耳 部 ： 耳 廓 无 异 常 ， 外 耳 道 无 分 泌 物 ， 乳 突 无 压 痛 。鼻 部 ： 无 畸 形 ， 通 气 良 好 ， 鼻 中 隔 无 偏 曲 ， 鼻 窦 无 压 痛 。口 腔 ： 无 特 殊 气 味 ， 口 唇 、 口 角 正 常 ， 牙 齿 正 常 ， 牙 龈 无 渗 血 ，伸 舌 居 中 ， 无 震 颤 ， 口 腔 粘 膜 无 溃 疡 ， 扁 桃 体 不 肿 大 ， 咽 部 充 血 (+)。颈 部 ： 双 侧 对 称 ， 软 ， 无 抵 抗 ， 无 压 痛 ， 运 动 自 如 ， 未 见 颈 静 脉怒 张 及 异 常 肿
9、块 ， 气 管 居 中 ， 甲 状 腺 不 肿 大 。胸 部胸 廓 ： 形 状 正 常 ， 双 侧 对 称 ， 肋 间 平 坦 ， 运 动 正 常 ， 肋 弓 角 约90 ， 胸 壁 无 肿 块 及 扩 张 血 管 ， 无 压 痛 。肺 脏视 诊 ： 呈 腹 式 呼 吸 ， 节 律 及 深 浅 正 常 ， 呼 吸 运 动 双 侧 对 称 。触 诊 ： 语 音 震 颤 两 侧 相 等 ， 无 摩 擦 感 。叩 诊 ： 双 肺 叩 诊 呈 清 音 。 肺 下 界 在 肩 胛 下 角 线 第 10肋 间 ， 呼 吸 移 动度 5cm。听 诊 ： 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 左 下 肺 可 闻 及 湿
10、 性 啰 音 。心 脏 视 诊 ： 心 尖 搏 动 不 明 显 ， 心 前 区 无 隆 起 。触 诊 ： 心 尖 搏 动 在 左 第 5肋 间 锁 骨 中 线 处 最 强 ， 无 抬 举 性 搏 动 、 震颤 及 摩 擦 感 。叩 诊 ： 左 右 心 界 正 常 ， 如 下 表 。 锁 骨 中 线 距 前 正 中 线 9cm。右 （ cm） 肋 间 左 （ cm） 2 2.0 3 3.5 4 6.0 8.0 听 诊 ： 心 率 118次 /分 ， 律 齐 ， 各 瓣 膜 听 诊 区 未 闻 及 病 理 性 杂 音 ，未 闻 及 心 包 摩 擦 音 。腹 部视 诊 ： 平 坦 ， 双 侧 对 称
11、 。 未 见 腹 壁 浅 静 脉 曲 张 ， 未 见 肠 型 及 蠕 动波 。触 诊 ： 腹 软 ， 无 压 痛 、 肿 块 ， 肝 脾 未 触 及 。 叩 诊 ： 肝 浊 音 上 界 右 锁 骨 中 线 第 5肋 间 ， 肝 区 无 叩 击 痛 ， 无 腹 部 移动 性 浊 音 。听 诊 ： 肠 鸣 音 正 常 ， 胃 区 无 振 水 声 ， 肝 、 脾 区 无 摩 擦 音 ， 未 闻 及血 管 杂 音 。外 阴 及 肛 门 ： 外 生 殖 器 发 育 正 常 ， 无 皮 疹 、 红 肿 、 溃 疡 、 结 节 ，外 尿 道 口 无 分 泌 物 。 肛 区 无 痔 无 瘘 管 。脊 柱 及
12、四 肢 ： 脊 柱 正 常 无 畸 形 ， 双 下 肢 无 浮 肿 ， 四 肢 肌 力 、 肌 张 力 正常 。神 经 系 统 ： 手 、 足 自 主 运 动 及 感 觉 正 常 ， 肱 二 头 肌 腱 、 三 头 肌 腱反 射 存 在 、 跟 腱 反 射 正 常 ， 腹 壁 反 射 、 提 睾 反 射 存 在 ， 巴 彬 斯 基 征 阴性 ， 凯 尔 尼 格 征 阴 性 。舌 象 ： 舌 质 暗 红 ， 舌 苔 薄 黄 。脉 象 ： 脉 浮 数 。辅 助 检 查 ：2010年 07月 21日 我 院 急 诊 血 常 规 提 示 ： WBC 9.9 *10 /L， LYM%15.3%， GRA
13、N% 77.9%。 胸 片 提 示 ： 左 下 肺 感 染 。中 医 辨 病 辨 证 依 据 ：患 者 以 “ 发 热 、 咳 嗽 ” 为 主 症 入 院 ， 当 属 中 医 “ 咳 嗽 ” 范 畴 。本 病 症 见 恶 寒 发 热 ， 为 外 感 表 邪 ， 正 邪 交 争 所 致 。 咳 嗽 ， 为 表 邪 犯肺 ， 肺 气 失 宣 而 上 逆 所 致 。 口 干 为 热 邪 伤 津 所 致 。 痰 黄 白 难 咯 为 邪 热炼 液 成 痰 所 致 。 左 前 胸 痛 为 表 邪 伤 及 肺 络 所 致 。 舌 暗 红 ， 苔 薄 黄 ， 脉 浮数 为 风 热 犯 表 之 象 。 综 上
14、所 述 ， 本 病 辨 为 风 热 犯 肺 之 证 ， 病 位 在 肺 ，病 属 邪 实 之 证 。中 医 鉴 别 诊 断 ：咳 嗽 首 当 区 别 外 感 与 内 伤 。 本 病 为 外 感 风 热 之 咳 嗽 ， 应 与 内 伤 咳嗽 相 鉴 别 。 外 感 咳 嗽 多 是 新 病 ， 起 病 急 ， 病 程 短 ， 常 伴 肺 卫 表 证 ， 属于 邪 实 ， 符 合 本 病 之 特 征 。 内 伤 咳 嗽 多 为 久 病 ， 常 反 复 发 作 ， 病 程长 ， 可 伴 见 它 脏 形 证 ， 多 属 邪 实 正 虚 ， 与 本 病 特 点 不 符 ， 故 可 鉴 别 。 西 医 诊
15、断 依 据 ：1、 病 史 ： 有 受 凉 史 。2、 症 状 ： 精 神 疲 乏 ， 恶 寒 发 热 ， 咳 嗽 ， 痰 黄 白 难 咯 ， 左 前 胸 痛 ， 口 干 。3、 体 征 ： T 39.3 ， P 118次 /分 ， R 20次 /分 ， BP 130/60mmHg，咽 部 充 血 (+)， 双 肺 叩 诊 呈 清 音 ， 双 肺 呼 吸 音 粗 ， 左 下 肺 可 闻 及 湿 性 啰音 。4、 辅 助 检 查 ： 2010年 07月 21日 我 院 急 诊 血 常 规 示 ： WBC 9.9 *10 /L， LYM % 15.3%， GRAN% 77.9%。 胸 片 提 示
16、： 左 下 肺 感 染 。西 医 鉴 别 诊 断 ：本 病 以 发 热 、 咳 嗽 为 主 要 临 床 症 状 ， 当 与 其 他 呼 吸 系 统 感 染 性 疾病 相 鉴 别 。1、 急 性 上 呼 吸 道 感 染 ：支 持 点 ： 发 热 、 咳 嗽 。不 支 持 点 ： 本 病 见 肺 实 质 有 浸 润 性 改 变 ， 胸 部 X 线 检 查 可 鉴 别 。2、 肺 结 核 ：支 持 点 ： 发 热 、 咳 嗽 。不 支 持 点 ： 本 病 有 高 热 而 非 低 热 ， 有 黄 白 痰 而 非 干 咳 无 痰 或 痰 中 带血 ， 且 无 盗 汗 、 体 重 减 轻 等 症 ， 胸
17、片 未 见 结 核 性 X 线 改 变 。3、 急 性 肺 脓 肿 ：支 持 点 ： 发 热 、 咳 嗽 、 胸 痛 。不 支 持 点 ： 本 病 无 咳 出 脓 臭 痰 ， X 线 无 显 示 脓 腔 及 气 液 平 。综 上 分 析 ， 结 合 本 病 急 性 起 病 、 高 热 、 咳 嗽 、 痰 黄 白 难 咯 、 胸 部 查体 及 X 线 结 果 ， 不 支 持 急 性 上 呼 吸 道 感 染 、 肺 结 核 、 急 性 肺 脓 肿 诊断 。入 院 诊 断 ：中 医 诊 断 ： 咳 嗽风 热 犯 肺西 医 诊 断 ： 左 下 肺 炎诊 疗 计 划 ：1、 按 内 科 二 级 护 理
18、。2、 清 淡 饮 食 ， 忌 过 饥 过 饱 、 辛 辣 剌 激 食 物 。3、 完 善 各 项 入 院 相 关 检 查 ， 如 心 电 图 、 离 子 全 项 等 了 解 机 体 情况 ， 痰 培 养 加 药 敏 明 确 致 病 菌 。4、 根 据 中 医 急 则 治 其 标 之 原 则 ， 目 前 患 者 以 风 热 外 犯 之 标 实 为主 ， 中 药 治 以 疏 风 解 表 、 清 热 化 痰 为 法 ， 方 选 银 翘 散 加 减 ：连 翘 1Og 银 花 l0g 前 胡 l0g 桔 梗 l0g葛 根 2Og 杏 仁 15g 甘 草 5g 牛 子 l0g荆 芥 1Og 射 干 10g 黄 芩 1Og 全 瓜 萎 20g煎 服 法 ： 上 方 加 水 800ml， 煎 取 200ml， 温 服 ， 日 一 剂 (22-24/7)。5、 予 中 成 药 痰 热 清 注 射 液 静 滴 清 热 解 毒 。6、 予 头 孢 噻 肟 钠 、 左 氧 氟 沙 星 静 滴 抗 炎 ， 能 量 支 持 ， 氨 溴 索 化痰 ， 必 要 时 退 热 等 对 症 处 理 。7、 避 时 邪 ， 慎 起 居 ， 配 合 治 疗 ， 注 意 休 息 。XX 医 师 ：XX 医 师 ：
