1、xxx 人民医院病情告知书 姓名： 性别： 年龄： 科室 住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好 ！首先，非常感谢您对我院的信任。患者 现入我院诊疗，为了您能更好地了解目前的病情以及我院的诊疗方案。同时也为了患者在我院诊疗过程中，能够医患双方密切配合取得最好疗效，我们特将患者目前的诊断、治疗方案，可能的转归情况以及可能出现的并发症及意外情况告知与您，希望您详细阅读并认真听取医生的讲解，广泛沟通，充分行使您的知情权。另受本院现有条件所限，疗效未尽患者及家属等满意者，敬请谅解。1、目前诊断： 2、治疗方案：3、可能的转归情况、可能出现的并发症、意外情况以及医护人员的救护措
2、施： 患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的诊断、治疗、可能转归、可能出现的并发症及意外情况以及医护人员对于可能出现的并发症或意外情况所采取的救治措施，院方医护人员已经向本人详细告知。本人已经完全了解，并谅解意外及可能的并发症，同意目前的诊疗计划和治疗方案。知情人签名（患者、家属、法定监护人、授权委托人）：签字人与患者关系： 签名日期： 年 月 日 时医护人员陈述：关于该患者目前的诊断、诊疗计划、治疗方案、可能的转归、可能的并发症及突发的意外情况以及医护人员对于可能出现的并发症及意外情况进行的救治措施，本人已经向患者及（或）家属或患者的法定监护人或授权委托人详细告知。医护人员签名：签名日期： 年 月 日 时
