2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南解读.pdf

1、主堡翌经处型盘查垫!至!爿筮!鲞笠!塑垦生!盟!翌型垡：!P!坐!竺!：!：垫：盟!：!指南解读201 2版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南解读倪伟 宋剑平顾宇翔毛颖2012年5月由美国卒中协会(American StrokeAssociation，ASA)发布新一版动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)治疗指南。1 o。这是继1994年及2009年之后对该指南的又一次修订。自发性蛛网膜下腔出血的主要原因是脑动脉瘤破裂，约占SAH的7580L 2。近年来，随着急救医学进展，越来越多aSAH患者在出血后得以存活。既往两版指南经过

2、多年实践已被广大脑血管病医生接受并采纳。但世界各地针对aSAH的诊治又进行了多项临床试验，为制定新的指导性意见提供更为充分的论据。因此在上一版指南发布后3年即进行再次修订。新版指南在针对aSAH的危险因素防控、诊断、药物及手术干预、术中麻醉管理、术后监护及远期随访方面新增加总共31条指导意见。9条是针对既往推荐的修订，另有22条推荐则是归纳近几年最新研究成果后总结而成。这些新的推荐或指导，为aSAH白勺1临床诊疗提供了新的思路。本文对最新2012版aSAH治疗指南进行解读，解释新指南与以往指南的异同点，以期为患者提供更好诊治。aSAH危险因素防控：2009年的指南中提出：高血压与aSAH的关系

3、尚不明确，但仍然建议对高血压患者进行降压治疗以预防缺血性脑卒中、脑出血及心脏、肾脏等器官的损害。并作为I类A级证据发布，这一建议在新版指南中得到保留，并同时提出，针对高血压进行治疗可以减少aSAH发生风险。由于Larsson等b1针对芬兰吸烟者进行的一项大规模流行病学调查显示吸烟与aSAH发生具有相关性，戒烟及禁酒可降低aSAH风险这一论点在本次指南中同样被重申并且由以往的类B级证据提升为I类B级。DOI：103760cma11ssn1001-2346201209001基金项目：十二五国家科技支撑计划(2011BAl08800)；上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDCl20101 1

4、8)作者单位：200040复旦大学附属华山医院神经外科，上海市神经外科临床医学中心 通信作者：毛颖，Email：yingma0168hotmailcon另外，针对高危人群(如有aSAH家族史或aSAH病史)进行无创影像学筛查用以检测新发或复发动脉瘤同样作为b类B级证据被推荐，这一论点与2009版指南相符，但其价值与风险仍有待进一步研究确定。在aSAH的危险因素防控方面本次指南提出了3条新的推荐，其中最为重要的一条是提出在评估动脉瘤破裂风险过程中，除了考虑动脉瘤大小、位置、患者年龄及健康状况外，需要考虑动脉瘤在形态学及血流动力学方面的特征。这一新观点得益于近些年计算机流体力学及工程学发展。国内及

5、国际上有多个中心正致力于这方面研究。现有研究成果显示瓶颈型动脉瘤及动脉瘤直径与载瘤动脉的比值和动脉瘤破裂风险有一定相关性14 J。但目前血流动力学研究尚无法直接应用于对单个动脉瘤出血风险的评估。由上海华山医院神经外科领衔承担的“国家十二五科技支撑项目脑动脉瘤微创治疗时机和方案优化研究”已将动脉瘤的血流动力学作为研究重点之一。将采用动脉瘤破裂风险预测软件，通过对约300例未破裂动脉瘤患者的长期随访，评价其有效性，并提升其准确率。同时建立基于实体病例的颅内动脉瘤三维数值模拟计算流体动力学模型(CFD)，研究不同形态的动脉瘤内流畅基本特征，并比较“动脉瘤发生前后”及破裂与未破裂动脉瘤各自对应的载瘤动

6、脉内流体力学状态变化，探讨血流动力学因素在其中的作用机制。5 J。而且将利用先进的自动成像和图像处理技术(DatabasedGuided Automatic Segmentation，DGAS)，首先测量动脉瘤壁厚，并进行瘤壁力学性质如强度、杨氏模量等的分析。最后将所得到的数据引入流体力学的计算中，模拟动脉瘤形成、成长和破裂的FSI(Fluidsolid Interface)过程。通过多个途径的结合，对动脉瘤的破裂因素做出综合研究。动脉瘤术后即时影像学随访也被作为I类B级证据被着重推荐。CARAT研究(Cerebral AneurysmRerupture After Treatment)的结果

7、显示，动脉瘤再破裂与其术中残留有显著相关性，再破裂平均发生时间为术后3 d，而1年后的再破裂则鲜有报道。而与之形成鲜明对比的是，治疗彻底的动脉瘤患者5年再出血万方数据空堡抽丝处型苤查!至!旦笠垫鲞筮!翅g!也盟!塑!鹜：!P!里!堕!：y!：!：盟!：!率极低L6 J。由此可见，早期进行动脉瘤影像学随访对于减少再出血风险具有重要意义。本次指南还提出，多食蔬菜可能会减少aSAH发生风险，这一观点同样源自于Larsson等。列在芬兰的研究。但仅作为lI b类B级证据被推荐。aSAH自然史及预后：2009版的指南建议针对aSAH患者尽快进行临床分级和评分有助于判断预后，并制定后续的治疗及护理方案(I

8、类B级证据)，同时提出动脉瘤早期再破裂的风险较高且预后较差，建议对可疑aSAH患者进行早期评估及治疗(I类B级证据)。目前，这一推荐被广大神经外科医师接受。2012版指南沿袭这一观点，并且提出针对aSAH患者须进行出院后全面评估，包括认知功能、行为学及社会心理学评估(a类B级证据)。近年来，神经心理学在脑血管方面的应用成为新的热点，这体现了“生物一心理一社会”医学模式在现代医学中所扮演的重要角色。相应的研究证明，约有20的aSAH的患者术后出现认知功能障碍并影响患者的生活质量哺j。由此可见，认知功能障碍已成为影响aSAH患者预后和生活质量的重要组成部分。如何提高脑动脉瘤治疗后的生活质量，而不仅

9、仅减少出血机会，成为治疗的方向。aSAH的临床表现与诊断：aSAH的误诊率在近25年明显下降。1985年前有64的aSAH患者被误诊，如今已降至12左右口一1。尽管如此，由于aSAH以临床上较为普遍的头痛为首发症状，仍然会造成较高误诊率。因此在2009年的指南中即提出：对于急性剧烈头痛发作的患者，需要高度怀疑aSAH的可能性(I类B级)。紧急检查方法包括头颅CT、腰穿(I类B级)。对于确诊的aSAH患者，应行动脉脑血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明确有无动脉瘤及其解剖特性(I类B级)。这些经典的推荐条目并未随着时间的推移而被忽视，时至今日依然被

10、临床医师所遵守。无论在何种情况下，cT联合血管造影依然是确诊aSAH的金标准。但近年来，随着无创检测技术的不断发展，多排CT和高场强MRI已逐渐普及。3DDSA技术也已逐渐成熟，本次指南在aSAH的诊断方面增加了新的内容。首先CT血管造影(CTangiography，CTA)可作为一个独立的检查项目用以诊断aSAH。在2009年的指南中提出，在无法实施DSA的条件，可考虑行MRA或CTA检查，且仅作为II b类B级证据。但本次指南中明确提出，如果CTA可检出动脉瘤，可以指导医师进行下一步动脉瘤的治疗工作。如果CTA阴性，则推荐进行DSA复查以明确诊断。这一细微的表述变化体现出无创CTA检查在动

11、脉瘤诊断过程中的地位得到了显著提升。而近年来的一些文献同样显示，高排数CTA在动脉瘤诊断的准确性方面与DSA相差无几。而其丰富的影像学内涵同样可以指导术者制定手术方案1。另外既往经验认为，CTA在诊断小动脉瘤方面存在明显缺陷。但近两年文献证明，即使是小于3 113111的动脉瘤，64排以上CTA的准确性也非常理想。11|。MRI在诊断aSAH方面的应用今年也被首次写入指南。推荐使用MRI(Flair序列、质子像、DWI序列及梯度回波序列)可为CT阴性的患者提供新的诊断信息。但若MRI阴性，腰穿诊断同样是必不可少的。此次指南还提出3DDSA在诊断动脉瘤高敏感性的同时，更强调了在术前进行手术方案制

12、定方面的作用。3DDSA能更明确地描述动脉瘤的形态学特征及解剖位置，对指导动脉瘤介入及显微夹闭手术无疑大有裨益12。aSAH患者再出血的药物预防：多项研究结果均提示血压波动与动脉瘤的再破裂有显著相关性。但血压控制方法及相关参数存在极大争议。尼卡地平的效果好于拉贝洛尔或硝普钠等药物，但对预后似乎并无影响3|。既往指南中对于aSAH患者再出血的药物预防仅停留在原则性的表述上，建议对aSAH患者必须监测和控制患者血压(I类B级证据)。本版指南提出需要使用可滴定的降压药以便在调控血压的同时，在降低再出血风险和维持正常脑灌注之间取得平衡(I类B级)。同时提出，尽管血压控制的阈值标准尚未建立，但将收缩压控

13、制于160 mm Hg应该是有利的。止血药物在aSAH中的应用始终存在争议。文献报道抗纤溶治疗可以减少动脉瘤再破裂的风险且并不增加发生迟发型脑缺血的风险，但这一治疗对患者的预后似乎并无影响f14 J。2009版指南提出在SAH发生后，立即给予抗纤溶治疗并早期处理动脉瘤对预防低容量和治疗血管痉挛有良好效果。但当时该结论并不具有很好说服力。本版指南中明确提出对于近期内无法手术治疗的aSAH患者，且有显著的动脉瘤再破裂风险，如果无药物禁忌，短期内(24 h)的方式拔除脑室外引流，并不能减少需进一步行脑室分流术的机会。对既往5项研究数据进行系统分析发现，行开颅夹闭术的患者发生需分流脑积水的概率似乎均低

14、于介入治疗组，但仅有一项研究显示有统计学差异旧6|。传统观念认为术中进行终板造瘘可以减少慢性分流依赖型脑积水的发生，但Kotmotar等。2 7。于2009年发表的meta分析却否定了这一观点。本次指南中也不推荐对aSAH患者进行终板造瘘。癫痫的防治：aSAH患者癫痫的发生与防治始终存在争议。目前尚无临床随机对照试验明确预防性抗癫痫治疗的必要性。但26的癫痫发生率的确不可忽视怛。回顾性研究发现，aSAH后早期癫痫的发生可能与以下因素相关：大脑中动脉瘤、aSAH积血厚度、脑内血肿、再出血、脑梗死、高血压史及严重的神经功能障碍。手术方式可能也与癫痫的发生有一定相关性，血管内治疗发生癫痫的机会显著低

15、于开颅手术组。这一现象在ISAT试验中也得到证实5I。抗癫痫药的使用方案、剂量目前仍无定论。长时间使用抗癫痫药物可能造成严重的药物不良反应，甚至有加重血管痉挛及迟发性脑缺血的风险。与2009年的指南相比，2012版指南并无修改之处。在aSAH后的超急性期预防性使用抗癫痫药物仅作为11 b类B级证据被考虑，但并不做推荐。长期使用抗癫痫药物明确不被推荐，仅在患者有潜在迟发性癫痫风险时作为考虑方案。其他并发症的处理：aSAH的常见并发症包括急性期低钠及高钠血症、低血容量、发热、低血糖、贫血、血小板减少症及深静脉血栓等。2009年指南中仅对低钠血症及低血容量的处理进行推荐。其他并发症的治疗当时尚无定论

16、。本次指南则对多个常见并发万方数据主堡登丝处型苤查!Q!生!旦筮垫鲞筮!塑g些!盟!翌!堡：i!P!些!垫!：!：垫：型!：!症均给予治疗建议。包括避免过度输注低张液体及收缩静脉容量；当使用晶胶体扩容时通过中心静脉压、肺动脉楔压及出入量等指标监测容量；使用体温调控系统控制aSAH后的发热；严密监控血糖；输注红细胞纠正贫血；联合使用氟氢可的松和高渗盐水以纠正低钠血症；及时发现并处理肝素介导的血小板减少症及深静脉血栓。以上推荐涵盖了常见aSAH并发症的处理原则，为临床提供了全面的指导。与2009年aSAH指南相比，2012年新颁布的指南更具实用性、科学性，同时体现了循证医学在近年来的飞速发展。本文

17、对最新aSAH指南在各方面进行了阐述，以期为日常临床工作提供指导。但必须指出，指南仅仅是指导性文件，对单个患者的个体化治疗依然需要临床医生的即时判断和丰富的临床经验。参考文献Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et a1Guidelinesfor the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage：AGuideline for 14eahhcare Professionals From the American ItearlAssociationAmerican Stroke Associa

18、tion Stroke，2012，43171117372 van Gijn J，Kerr RS，Rinkel GJSubarachnoid haemorrhageLancet，2007，369：3063183Larsson SC，MXnnist5 S，Virtanen MJ，et al Dairy foods and riskof strokeEpidemiology，2009，20：3553604 Rahman M，Smietana J，Hauck E，et a1Size ratio correlates withintracranial aneurysm rupture status：8

19、prospective studyStroke，2010，41：916-9205 Cebral JR，Castro MA，Burgess JE，et a1Characterization of eerebral aneurysms for assessing risk of rupture by using patientspecific computational hemodynamies models MNR Am JNeuroradi012005，26：25502559f 6 Johnston SC，Oowd CF，Higashida RT，et a1Predictors of rehe

20、morrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms：theCerebral Aneurysm Rerupture After Treatment(CARAT)studyStroke，2008，39：1201257Larsson SCMiinnist5 S，Virtanen MJ，et a1Dietmy fiber andfiberrich food intake in relation to risk of stroke in malesmokersEur J Clin Nutr，2009，63：101610248 Sprin

21、ger MV，Schmidt JM，Wartenberg KE，et a1Predictors ofglobal cognitive impairment 1 year after subaraehnoid hemorrhageNeurosurgery，2009，65：10431050；discussionl05010519 Kowalski RG，Claassen J，Kreiter KT，et a1Initial misdiagnosisand outcome after subarachnoid hemorrhageJAMA，2004，291：86686910Chen W，Yang Y，

22、Xing W，et a1Application of multislice COUlpuled tomogTaphie angiography in diagnosis and treatment ofintraeranial aneurysnlsClin Neurol Neurosurg，2010，1 12：56357111Luo Z，Wang D，Sun X，et a1Comparison of the accuracy ofsubtraction CT angiography performed on 320一detector row volumeCT with conventional

23、 CT an舀。铲aphy for diagnosis of intracranialaneurysmsEur J Radi012012。8l：11812212 vaJl Rooij WJ，Peluso JP，Sluzewski M，at a1Additional value of3D rotational angiography in angiographically negative aneurysmalsubaraehnoid hemorrhage：how negative is negative7AJNR Am JNeuroradiol，200829：962-96686913Roitb

24、erg BZ，HardmaIl J，Urbaniak K，et a1Prospective randomized comparison of safety and efficacy of nicardipine andnitroprusside drip for control of hypertension in the neurosurgiealintensive eoxe unit。 Neurosurgery，2008，63：115120；discussionl2012114Starke RM，Kim GH，Fernandez A，et a1Impact of a protocolfor

25、acute antifibrinolytic therapy on aneurysm rebleeding aftersubarachnoid hemorrhageStroke，2008，39：2617-262115 Molyneux AJ，Kerr RS，Birks J，et a1Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage，death，or dependence and standardisedmortality ratios after clipping or coiling of an intraeranial ancurysmin the In

26、ternational Subarachnoid Aneurysm Trial(ISAT)：longterm followupLdncet Neurol，2009。8：427-433n 6 Molyneux AJ，Kerr RS，Yu LM，et a1International subarachnoidaneuusm trial(ISAT、of neurosurgieal clipping velsnsendovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranialaneurysms：a randomised comparison

27、 of effects on survival，depandency，seizures，rebleeding，subgroups，and aneurysmocclusionLancet，2005，366：80981717Bodily KD，Clofl HJ，Lanzino G，et a1Stentassisted coiling inacntely ruptured intracranial aneurysms：a qualitative，systematicreview of the literatureAJNR Am J Neuroradiol，201132：1232123618 Plut

28、a RMHansenSchwartz J，Dreier J，et a1Cerebrat VasOSpasta following subarachnoid hemorrhage：time for a new world ofthoughtNeurol Res200931：15115819 Solomon RA，rink ME，Lennihan L Early aneurysm surgery andprophylactic hypervolemic hypertensive therapy for the treatment ofaneurysmN subarachnoid hemorrhag

29、eNeurosurgery，1988，23：699-704201 Macdonaid RL，Higashida RT，Keller E，et al，Clazosentan，anendothelin receptor antagonist，in patients with aneurysmalsubarachnoid haemorrhage undergoing sur百cal clipping：arandomised，doubleblind，placeboeontrolled phase 3 trialf CONSCIOUS一2)Lancet Neurol，201110：618-62521Zh

30、ao XD，Zhou YT，Zhang X，et a1A meta analysis of treatingsubaraehnoid henmrrhage with magnesium suIfateJ Clin Neurosci，200916：13941397，barachnoid hemorrhage：a randomizedcontrolled trialStroke20()o31：383-39122 ZwienenbergLee M，Hartman J，Rudisill N，et a1Effect ofprophylactic transluininal balloon angiopl

31、asty on cerebral vasospasmand outcome in patients with Fisher grade III subaraehnoidhemorrhage：results of a phase II muhicenter，randomized，clinicaltrialStroke，2008，39：17591765，f 23 1 Dankbaar JW，Slooter AJ，Rinkel GJ，et a1Effect of differentcomponents of tripleH therapy on cerebral perfusion in patie

32、ntswith aneurysmal subarachnoid haemorrhage：a systematic reviewCrit Care，2010，14：R23240Kelly CJ，Kulkarni AV，Austin PC，et a1Shuntdependenthydrocephalus after aneurysmalincidenceNeurosurg，predictors，2009，111：and revision1029，1035subaraehnoid hemorrhage：ratesClinical articleJf251 Rineon F，Gordon E，Star

33、ke RM，et a1Predictors of longtermshuntdependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoidhemorrhageClinical articleJ Neumsurg2010，1 13：77478026 Varelas P，Helms A，Sinson G，et a1Clipping or coiling ofruptured cerebral aneurysms and shuntdependent hydrocephalusNeurocrit Care2006，4：223-228，27 Komolar

34、ILlHalan DK，Kim GH，el a1Efficacy of 1amina temai-nails fenestration in reducing shuntdependent hydrocephalusfollowing aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a systematicreviewClinical article，J Neurosurg，2009，11 1：14715428 Gilmore EChei HA，Hitsch U，et a1Seizures and CNS heinerrhage：spontaneous intracere

35、bral and aneurysmal subaraehnoidhemorrhageNeurologist2010，16：165175(收稿：20120606)(本文编辑：张萍)万方数据2012版美国动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南解读作者： 倪伟， 宋剑平， 顾宇翔， 毛颖作者单位： 上海市神经外科临床医学中心,复旦大学附属华山医院神经外科,200040刊名： 中华神经外科杂志英文刊名： Chinese Journal of Neurosurgery年，卷(期)： 2012,28(9)被引用次数： 9次参考文献(28条)1.Connolly ES Jr;Rabinstein AA;Carhua

36、poma JR Guidelines for the Management of Aneurysmal SubarachnoidHemorrhage:A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American StrokeAssociation 20122.van Gijn J;Kerr RS;Rinkel GJ Subarachnoid haemorrhage 20073.Larsson SC;M(a)nnisti(o) S;Virtanen MJ Dairy foods and

37、risk of stroke 20094.Rahman M;Smietana J;Hauck E Size ratio correlates with intracranial aneurysm rupture status:a prospectivestudy 20105.Cebral JR;Castro MA;Burgess JE Characterization of cerebral aneurysms for assessing risk of rupture by usingpatient specific computational hemodynamics models 200

38、56.Johnston SC;Dowd CF;Higashida RT Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranialaneurysms:the Cerebral Aneurysm Rerupture After Treatment (CARAT) study 20087.Larsson SC;M(a)innist(o) S;Virtanen MJ Dietary fiber and fiber-rich food intake in relation to risk of strokein male sm

39、okers 20098.Springer MV;Schmidt JM;Wartenberg KE Predictors of global cognitive impairment 1 year after subarachnoidhemorrhage 20099.Kowalski RG;Claassen J;Kreiter KT Initial misdiagnosis and outcome after subarachnoid hemorrhage 200410.Chen W;Yang Y;Xing W Application of multislice computed tomogra

40、phic angiography in diagnosis and treatmentof intracranial aneurysms 201011.Luo Z;Wang D;Sun X Comparison of the accuracy of subtraction CT angiography performed on 320-detector rowvolune CT with conventional CT angiography for diagnosis of intracranial aneurysms 201212.van Rooij WJ;Peluso JP;Sluzew

41、ski M Additional value of 3D rotational angiography in angiographically negaliveaneurysmal subarachnoid hemorrhage:how negative is negative 200813.Roitberg BZ;Hardman J;Urbaniak K Prospective randomized comparison of safety and efficacy of nicardipine andnitroprusside drip for control of hypertensio

42、n in the neurosurgical intensive care unit 200814.Starke RM;Kim GH;Fernandez A Impact of a protocol for acute antifibrinolytic therapy on aneurysmrebleeding after subarachnoid hemorrhage 200815.Molyneux A J;Kerr RS;Birks J Risk of recurrent subarachnoid haemorrhage,death,or dependence and standardis

43、edmortality ratios after clipping or coiling of an intracranial aneurysm in the International SubarachnoidAneurysm Trial (ISAT):longterm follow-up 200916.Molyneux A J;Kerr RS;Yu LM International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clippingversus endovascular coiling in 2143 patients

44、with ruptured intracranial aneurysms:a randomised comparison ofeffects on survival,dependency,seizures,rebleeding,subgroups,and aneurysm occlusion 200517.Bodily KD;Cloft HJ;Lanzino G Stent-assisted coiling in acutely ruptured intracranial aneurysms:aqualitative,systematic review of the literature 20

45、1118.Pluta RM;Hansen-Schwartz J;Dreier J Cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage:time for a new worldof thought 200919.Solomon RA;Fink ME;Lennihan L Early aneurysm surgery and prophylactic hypervolemic hypertensive therapy forthe treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage 198820.Ma

46、cdonald RL;Higashida RT;Keller E Clazosentan,an endothelin receptor antagonist,in patients withaneurysmal subarachnoid haemorrhage undergoing surgical clipping:a randomised,double-blind,placebo-controlled phase 3 trial (CONSCIOUS-2) 201121.Zhao XD;Zhou YT;Zhang X A meta analysis of treating subarach

47、noid hemorrhage with magnesium sulfate 200922.Zwienenberg-Lee M;Hartman J;Rudisill N Effect of prophylactic transluininal balloon angioplasty on cerebralvasospasm and outcome in patients with Fisher grade subarachnoid hemorrhage:results of a phase multicenter,randomized,clinical trial 200823.Dankbaa

48、r JW;Slooter A J;Rinkel GJ Effect of different components of triple-H therapy on cerebral perfusion inpatients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage:a systematic review 201024.O Kelly C J;Kulkarni AV;Austin PC Shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmal subarachnoidhemorrhage:incidence,predict

49、ors, and revision rates. Clinical article 200925.Rincon F;Gordon E;Starke RM Predictors of long-term shunt-dependent hydrocephalus after aneurysmalsubarachnoid hemorrhage.Clinical article 201026.Varelas P;Helms A;Sinson G Clipping or coiling of ruptured cerebral aneurysms and shunt-dependenthydrocephalus 200627.Komotar R J;Hahn DK;