1、中医诊断学,绪 论、总论,一、中医诊断学的主要内容：诊诊察了解；断分析判断。（一）诊法（二）辨证（三）辨病（四）病案,诊,断,记录,二、中医诊断学基本原理,（一）司外揣内“有诸内者，必形诸外”；（二）见微知著由局部判断整体的方法；（三）以常衡变由正常、常规 判断异常、变数的方法；由生理特征 病理变化的判断与推测。,症,感性认识 （现象依据）,辨,理性认识 （本质判断）,病证结合,辨“证”,辨“病”,“病”与“证”的关系：同病同证、同病异证、异病同证、异病异证,三、中医诊断的基本原则,（一）整体审查（二）诊法合参（三）病证结合,四、中医诊断学的发展简史,秦汉以前：黄帝内经 诊法、辨证基础难经 提
2、出“寸口脉法” 汉朝：西汉 淳于意创 “诊籍”东汉 张仲景建立辨证论治的理论“六经辨证” 晋唐：西晋 王叔和脉经现存最早的脉学专著 隋朝：巢元方诸病源候论第一部病原疾病诊断专著 宋、金、元： “金元四大家”刘河涧重视病机；李东垣重视四诊合参；朱丹溪主张“从外知内”；张从正重视症状鉴别诊断,明、清：明 张介宾景岳全书八纲辨证成熟；明 李时珍濒湖脉学27脉；清 叶天士温病论、薛生白温热条辩、吴鞠通温病条辩、王孟英温热经纬创立卫气营血、三焦辨证。 近代： 曹炳章彩图辨舌指南、陈泽霖的舌诊研究；李乃民主编的中国舌诊大全；刘冠军脉诊、赵恩俭中医脉诊学；费兆馥主编的中国脉诊研究。,诊 法,“望而知之谓之神
3、；闻而知之谓之圣；问而知之谓之工；切而知之谓之巧。” 难经六十一难 四诊的内容：望、闻、问、切； 中医特色诊法：舌诊、脉诊； 诊法要求：准确全面地收集病情，四诊合参，为辨病、辨证提供判断依据。,望诊,1.光线充足，避免干扰 2.充分暴露，排除假象 3.熟悉生理，以常衡变 4.四诊合参，综合判断,注意以下几点,望神,得神-两目灵活，明亮有神，面色荣润，含蓄 不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削。,提示精气充盛，体健身旺，为健康表现，或虽病而精气未衰，病情易治，预后良好。,失神-精神萎靡，言语不清，或神昏谵语，循衣摸线，撮空理线，或卒倒而目闭口开，面色晦暗，表情淡漠或呆板，目暗睛迷，神情呆滞，反应迟
4、钝，动作失灵，强迫体位；呼吸气微，或喘；周身大肉已脱,提示精亏神衰或邪盛神乱的重病表现，可见于久病虚证和邪实病人。,望神,假神-久病重病之人，本已失神，但突然精神转佳，目光转亮，言语不休，相见亲人；或病至语声低微断续，忽而响亮起来；或原来面色晦暗，突然颧赤如妆；或本来毫无食欲，忽然食欲增强。,假神是垂危病人出现精神暂时好转的假象。 说明正气将脱，精气衰竭已极，阴不敛阳，以致虚阳外越，阴阳即将离诀，属病危，多为临终表现,望神,癫病（痰气凝结、阻闭心神。 ）表情淡漠，寡言少语，闷闷不乐，继而精神发呆，哭笑无常者。,神乱,狂病（痰火扰心。 ）烦躁不宁，等高而哥，弃衣而走，呼号怒骂，打人毁物，不避亲疏
5、者。,痫病（痰迷心窍、肝风内动）突然跌倒，昏不知人，口吐涎沫，四肢抽动。,望色,常 色 生理状态下的面部色泽,主色指人终生不改变的基本肤色。由于民族、禀赋、体质不同而有所改变。,客色人与自然环境相应，由于生活条件的变动，人的面色、肤色也相应变化。例如随着四时、阴晴、起居、寒冷、情绪等变化而引起的变化。,病色人体在疾病状态时的面部颜色与光泽。,望色,五色主病的内容和机理,望色,1.浮：面色浮显，主表证，由浮 沉，表邪入里； 2.沉：面色沉隐，主里证，由沉 浮，里邪出表； 3.清：面色清明，主阳证，由清 浊，病由阳转阴； 4.浊：面色浊暗，主阴证，由浊 清，由阴转阳 5.微：面色浅淡，主虚证，由微
6、 甚，因虚致实； 6.甚：面色深浓，主实证，由甚 微，由实转虚； 7.散：面色疏散，主新病，由散 抟，邪渐聚； 8.抟：面色壅滞，主病久，由抟 散，邪将解； 9.泽：面色润泽，主轻证，由泽 夭，由轻到重； 10.夭：面色枯槁，主重证，由夭 泽，病情缓解。,望形态,凡形体肥胖，肤白无华，精神不振者，此属“形盛气虚”多为阳气不足之证,形瘦肌消，面色苍黄，胸廓狭窄，皮肤干焦，则又常见于阴血不足之证肥人多痰，瘦人多火,望形态,望姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床意义病人的动静姿态和体位都是病理变化的外在反映。不同的疾病常表现出不同的姿态和体位。阳主动阴主静异常动作 如眼睑、口唇、或手指不时颤动见于急
7、性热病，为动风先兆。 再如四肢抽搐多见于痫病、破伤风、小儿急惊风,望形态,望头形、囟门、头发的主要内容及临床意义。望面肿及口眼歪斜的主要内容及临床意义。望目形目态的内容及临床意义。望口、唇、齿、龈的主要内容及临床意义。望咽喉的主要内容及临床意义。,望躯干,颈项1.外形变化如颈瘿、瘰疬。2.动态变化如颈软无力、颈项强直。,手足 手足挛急，屈伸不利，或四肢肌肉萎缩 或半身不遂。,望皮肤,斑疹如麻疹、风疹、瘾疹,水痘如水痘、湿疹,疮疡如痈、疽、疔、疖,望排泄物与分泌物,痰、涕：风痰、燥痰、湿痰、鼻渊等,呕吐物,2018/10/4,19,目 录 一、舌诊概说 二、舌诊的内容,舌 诊,2018/10/4
8、,20,一、舌诊概说,1.舌的结构形体,舌是由横纹肌组成的肌性器官，其上面称舌背，下面称舌底。舌表面有粘膜层，粘膜上有三种舌乳头：丝状乳头、菌状乳头和轮廓乳头。,2018/10/4,21,二.舌诊的原理,（1）舌和脏腑通过经络和经筋的循行密切相联。 （2）舌为心之苗，脾之外候 （3）脏腑在舌面上的分部,胃脘来划分：舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘。此法用于胃病的诊断。 五脏来划分：舌尖属心肺，舌边属肝胆，中心属脾胃，舌左边属肝，右边属胆，舌根属肾 。,2018/10/4,22,4.舌诊的方法和注意事项,体位姿势:一般要求患者取正坐姿势、要尽量张口，自然舒展的将舌伸出口外，充分暴露。 方法：观
9、察舌象，一般先看舌尖、再舌中、舌侧、最后看舌根。先看舌质，再看舌苔。,注意事项：1.光线强弱。2.口腔对舌象的影响。,2018/10/4,23,二.舌诊的内容,望舌质（望舌体神、色、形态） 舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。反应脏腑虚实，气血盛衰。 望舌苔（望苔质和苔色） 舌苔是舌体上附着一层苔状物。反应病邪深浅，胃气盛衰。 舌质和舌苔还要综合诊察分析，才能对病情全面了解。,2018/10/4,24,(一)正常舌象,舌象特征：舌体柔软灵活，舌色淡红明润；舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。正常舌象简称“淡红舌，薄白苔。”临床意义：提示脏腑机能正常，气血津液充盈，胃气旺盛。,年龄 体质、禀赋 性别 季节
10、气候,影响因素,2018/10/4,25,2018/10/4,26,(二)望舌质,舌质又称舌体，是舌的肌肉脉络组织。 望舌质分望神、色、形、态四方面。,舌神主要表现在舌的荣枯和灵动方面。 荣舌荣润红活，有生气，故谓之有神，虽病也是善候。 枯舌干枯死板，毫无生气，失去光泽，故谓之无神，乃为恶候。,2018/10/4,27,2.舌 色舌色，即舌体的颜色。 主病的舌色，约有五种：淡红舌、淡白舌红舌、绛舌、青紫舌。,2018/10/4,28,淡红舌,临床意义：正常人或疾病初起，病情轻浅。,舌象特征：舌体颜色淡红，鲜明润泽。,2018/10/4,29,(2)淡白舌,临床意义：主虚证，寒证或气血两虚。 淡
11、白湿润，舌体胖嫩，多为阳虚寒证。 淡白光莹, 或舌体瘦薄，则属气血两亏。,舌象特征：舌色较正常人的淡红色浅淡的，甚至全无血色，称为淡白舌。,2018/10/4,30,2018/10/4,31,(3)红 舌,舌象特征：较正常舌色红，甚至呈鲜红色，称为红舌。临床意义：主热证。舌红干甚则起芒刺，或兼苔黄燥实热证 舌红而少苔，或有裂纹或光红无苔虚热证。,2018/10/4,32,2018/10/4,33,(4)绛舌,舌象特征：较红舌更深的红色，或略带暗红色。 临床意义：里热亢盛、阴虚火旺 舌红绛而干，或有红点、芒刺温病热入营血（外感病） 舌红绛少苔或无苔，或有裂纹阴虚火旺（内伤杂病） 舌绛少苔而津润者
12、，多为血瘀。,2018/10/4,34,2018/10/4,35,(4)青紫舌,舌象特征：全舌或舌色中呈青色或紫 色，或局部舌面见青紫色斑点。 临床意义：血行不畅 （瘀血内停）,舌绛紫而干枯少津热盛伤津，气血壅滞 舌淡紫或青紫湿润者寒凝血瘀 舌青紫肿大中毒,2018/10/4,36,2018/10/4,37,(5)青舌,舌象特征：舌色如皮肤上暴露之“青筋”，缺少红色，称为青色，古书形容如水牛之舌。 临床意义：主寒凝阳郁或瘀血。若全舌青者，多是寒邪直中肝肾，阳郁而不宣； 舌边青者， 或口燥而漱水不欲咽，是内有瘀血。,2018/10/4,38,一、听声音 音哑与失音、太息。 定义-发声嘶哑者为音哑
13、；欲语无声着为失音。两者病因病机基本相同。太息指情志抑郁、胸闷不畅时发出的长吁或短叹。 临床意义音哑与失音：1.新病属实证（金实不鸣）外感风寒（风热），肺气不宣，清肃失职。2.久病属虚（金破不鸣）精气内伤，津枯肺损，声音难出。,闻 诊,听声音,谵语：神志不清，语无伦次，声高有力。为热扰心神，属热证、实证。多见于温热病热入心包或伤寒阳明腑实证。 郑声：神志不清，语言重复，声音低微。为心气大伤，精神散乱之虚证。 独语：自言自语，喃喃不休，见人则止，首尾不续。多见于心气不足、神失所养之虚证，或气郁生痰，蒙蔽心窍，见于癫病和郁证。 错语：语言错乱，语后自知，不能自主。虚证，多与心脾两虚，心神失养有关。
14、,咳嗽：为肺失宣降，肺气上逆。有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声为咳嗽。 咳声紧闷为寒湿；咳声清脆多属燥热 夜间咳甚为肺肾阴虚；天亮咳嗽为脾虚所致。 咳嗽无力咳出白沫为肺虚；咳声不扬兼咯黄稠痰属肺热。 咳声持续片刻多属风；咳声阵法，发则连声不绝，涕泪皆出，咳后有鸡鸣样回声者为顿咳或百日咳。 咳声如犬吠样为白喉，多属肺肾阴虚，火毒攻喉。,听声音,喘：呼吸困难，气息急迫，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。分为实喘和虚喘。 啸：呼吸喘促而喉间有哮鸣音，声高断续，常时发时止，缠绵难愈。内有痰饮宿疾，复感外邪而引动伏痰而发。 短气：呼吸急促，不足以息，数而不能接续，气虽急而不伴痰鸣，似喘而不抬肩。
15、虚证：肺气不足或元气大伤；实证：痰饮、气滞、瘀血阻于胸腹。 少气：呼吸微弱而声低，气息少不足以息，言语无力。为褚虚劳损，身体羸弱的表现。,听声音,呕吐：指饮食物、痰涎从胃中上涌，由口而吐出的症状。是胃失和降，胃气上逆的表现。 呃逆：是胃气上逆，从咽喉部发出的一种不由自主的冲击声，声短而频，呃呃作响。因外感或内伤，气滞、痰饮、或偶感风寒、饮食刺激所致。 嗳气：即“打饱嗝”，多见于饭后，气体由胃向上出于喉间而发出的声响。,听声音,口气：口中酸臭味伴食欲不振，脘腹胀满者为胃肠积滞。口中臭秽多属胃热，也见于口腔不洁。口气腐臭或兼咳出脓血者多属内有溃腐脓疡。若口臭秽难闻，牙龈腐烂，为牙疳。 病史气味异常
16、：血腥味为出血、便血。腐败味为疮疡化脓。尸臭味为脏腑衰败。烂苹果味为消渴患者晚期酮症酸中毒者。尿骚味为水肿晚期病人。,嗅气味,问诊,问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的的询问，了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病的一种方法。,第一节 问诊的意义及方法,一、问诊的意义 弥补其他三诊的不足，以利于全面、系统收集病情资料起到心理治疗的目的,第一节 问诊的意义及方法,二、问诊的方法及注意事项 环境安静，聚精会神 态度和蔼，激发信心 语言通俗，慎用术语 重点全面，系统全面 必要提示，避免暗示,第二节问诊的内容,问诊的内容,一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、
17、婚况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等 主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间 现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况 既往史：包括既往健康、患病情况 个人生活史：包括生活经历、饮食起居、精神情 志、婚育状况 家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况,问诊的内容,一、一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、发病节气、出生地、常住地、单位等,问诊内容,二、主诉 主诉患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。,主诉,症状（体征）,部位 性质 程度 时间,问诊内容,三、现病史 现病史-是指病问诊内容人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及诊治的经过。,现病史,发病情况 病变过程
18、 诊治经过 现在症状,问诊内容,四、既往史既往史-又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状况，以及过去患病情况,五、个人生活史 个人生活史-主要包括生活经历、精神情志、饮食起居、婚姻生育等。,问诊内容,六、家族史 家族史-是询问病人的家庭成员，包括父母、兄弟姐妹、爱人、子女等人的健康和疾病情况。必要时应注意询问直系亲属的死亡原因,第三节问现在症,问现在症是指对患者就诊时所感到的痛 苦和不适，以及与其病情相关的全身情 况进行详细询问。,一问寒热二问汗，三问头身四问便， 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全
19、占验。,问现在症,恶寒感到寒冷，加衣被或近火取暖仍不能缓解恶风遇风觉冷，避之则缓，较恶寒为轻畏寒感到寒冷，加衣被或近火取暖能缓解,寒怕冷,一、问寒热,热发热-指患者的体温升高或体温不高，但自觉全身或 局部发热者。,第三节 问现在症,一、问寒热,寒热的产生,感受外邪 (外感病),机体阴阳的盛衰 (内伤病),正气趋表抗邪；寒邪外束，卫阳郁遏而发热,外邪袭表，卫阳被遏 而恶寒,阳盛则热 阴盛则寒,阴虚则热 阳虚则寒,第三节 问现在症,一、问寒热常见的寒热症状类型：寒热并见（恶寒发热）,寒热,但寒不热 但热不寒,寒热往来,寒热独见,第三节 问现在症,一、问寒热 (一)恶寒发热病人在恶寒的同时，出现发热
20、（体温升高），多见于外感病的初期阶段。,第三节 问现在症,一、问寒热 (二)但寒不热患者只感怕冷而不觉发热的症状，见于里寒证。,外感病初期 寒邪直中脏腑,新病恶寒,阳气郁遏,机体失于温煦,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒 病人只感发热，不觉怕冷，甚或反恶热者。多属阳盛或阴虚所致里热证。,但热不寒,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒壮热,风寒表邪入里化热,风热内传，邪正相搏,伤寒病的阳明证,外感温热病的气分阶段,壮热,正盛邪实，邪正剧争， 里热亢盛，蒸达于外,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒潮热,阳明潮热,湿温潮热,阴虚潮热,热势较高，常于日晡之时（即申时，为下
21、午35时）明显,身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之稍久即感灼手），午后尤甚,午后或入夜低热，自觉其热自骨内向外蒸发,阳明腑实证，因邪热入里，与胃肠糟粕互结,湿遏热伏，热在湿中，难以透达,阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生,第三节 问现在症,一、问寒热 (三)但热不寒微热,第三节 问现在症,一、问寒热 (四)寒热往来邪正交争于半表半里,发无定时,发有定时,见于伤寒少阳病。,寒热往来,寒热往来，交替而作，发无时间规律。,寒战和高热交替发作，发有规律，一日一作，或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。,第三节 问现在症,二、问汗 问汗是指询问病人有无汗出异常的情况。,阳气 （动力）,津液 （物
22、质基础）,蒸化,玄府（汗孔） （门户）,汗,异常汗出,第三节 问现在症,二、问汗 （一）无汗表证无汗,寒湿束表证寒湿袭表，腠理闭塞,表寒证寒性收引，玄府闭塞,表证 无汗,第三节 问现在症,二、问汗 （一）无汗里证无汗,里证 无汗,里实寒证寒主收引，玄府闭塞,外感温热病邪热耗伤营阴，汗出无源,里虚寒证阳虚无力蒸化津液,阴血亏虚证阴液亏虚，汗出无源,第三节 问现在症,二、问汗 （二）有汗全身有汗,全身 有汗,表证有汗,表热证风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄,外感表虚证风性开泄，玄府开张，腠理不密，津液外泄,里证有汗,自汗日间汗出，动则尤甚气虚或阳虚,盗汗睡时汗出，醒则自止阴虚火旺,大汗,蒸蒸发热，
23、汗出不已里实热证,冷汗淋漓，神昏肢冷亡阳,战汗恶寒战栗而后汗出伤寒邪正剧争,二、问汗 （二）有汗局部有汗,第三节 问现在症,头汗,头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红上焦邪热,头汗兼身重脘痞，舌红苔腻中焦湿热,头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝亡阳,头汗如油，高热烦渴，脉细数疾亡阴,心胸汗虚证（心脾两虚或心肾不交）,手足心汗脾胃病或易紧张,阴部汗下焦湿热,半身汗邪阻经络，气血运行不周,第三节 问现在症,三、问疼痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质 胀痛疼痛带有胀满的感觉气滞作痛头目胀痛肝阳上亢或肝火上炎 刺痛疼痛尖锐如针刺之感瘀血 窜痛疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛气滞（胸胁脘腹疼痛而
24、走窜不定）、行痹（肢体关节疼痛而游走不定） 冷痛疼痛伴有冷感，痛而喜暖寒证,第三节 问现在症,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质灼痛疼痛伴有灼热感，痛而喜凉热证重痛疼痛伴有沉重感湿邪困阻气机闷痛疼痛带有满闷、憋闷的感觉痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉绞痛疼痛剧烈如刀绞一般，难于忍受瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等阻闭或凝滞气机,第三节 问现在症,三、问疼痛 （一）问疼痛的性质掣痛（引痛、彻痛）疼痛而有抽掣牵引感筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通痠痛疼痛伴有痠楚不适感风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养隐痛痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休空痛疼痛带有空虚之感,虚证,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的
25、部位头痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位胸痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位胁痛,胀痛，情绪抑郁或急躁易怒,胀痛，纳呆厌食，身目发黄,灼痛，头晕面赤,刺痛，或胁下触及肿块，固定而拒按,胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者,胁痛性质兼症,肝郁气滞,肝胆湿热,肝胆火盛,肝血瘀阻,饮停胸胁之悬饮病,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位脘痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位腹痛,1大腹 2小腹 3少腹 4心下 5胃脘 6胁肋 7虚里,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位腹痛,大腹隐痛，喜温喜按,小腹胀满而痛，小便不利,小腹胀痛或刺痛，随月
26、经 周期而发,少腹冷痛，牵及外阴,腹痛部位性质,脾胃虚寒,膀胱气滞,胞宫气滞血瘀,寒滞肝脉,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位背痛,风寒之邪客于太阳经脉,风湿阻滞，经气不利,督脉损伤,肩背疼痛者,背痛连项者,脊痛不可俯仰者,背痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位腰痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位四肢痛,第三节 问现在症,三、问疼痛 （二）问疼痛的部位周身痛,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （一）头晕,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （二）胸闷,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （三）心悸,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （四）胁胀,（五）
27、脘痞脾胃气滞,（六）腹胀,臌胀腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露,第三节 问现在症,四、问头身胸腹 （七）身重,（八）麻木,第三节 问现在症,五、问耳目 （一）问耳耳鸣,耳鸣,突发耳鸣，声大如潮声，按之鸣声不减或加重实证，肝胆火盛,渐觉耳鸣，声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停虚证，肝肾亏虚，肝阳上亢；肾精不足,第三节 问现在症,五、问耳目 （一）问耳耳聋,第三节 问现在症,五、问耳目 （一）问耳重听,第三节 问现在症,五、问耳目 （二）问目,第三节 问现在症,五、问耳目 （二）问目,第三节 问现在症,五、问耳目 （二）问目,目昏视物不清，昏暗不明 雀盲白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲，又称雀
28、目、鸡盲、夜盲 歧视视一物为二物,肝肾亏虚， 精血不足， 目失充养,第三节 问现在症,六、问睡眠 灵枢口问：“阳气尽，阴气盛，则目瞑； 阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,第三节 问现在症,六、问睡眠,第三节 问现在症,六、问睡眠 （一）失眠,第三节 问现在症,六、问睡眠 （二）嗜睡,困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重痰湿困脾,饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆中气不足，脾失健运,嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微心肾阳衰,嗜睡,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口不渴饮,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （一）口渴与饮水口渴欲饮,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （一）
29、口渴与饮水渴不多饮,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量食欲减退,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量消谷善饥,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量饥不欲食,饥不欲食虽有饥饿感，但不欲食，或进食不多胃阴不足，虚火内扰,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （二）食欲与食量偏嗜食物,第三节 问现在症,七、问饮食口味 （三）口味,口淡脾胃气虚证、寒证 口苦肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆 口甜脾胃湿热证或脾虚证 口酸肝胃郁热证、肝胃不和证、饮食停滞证 口咸肾虚证、寒水上泛证 口涩燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆 口粘腻湿浊停滞痰饮食积,第三节 问现在症,
30、八、问二便 景岳全书：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主。”水谷之纳运在于脾胃，便溺之排泄关乎于肾。大肠膀胱,第三节 问现在症,八、问二便大小便的性状、颜色、气味 二便的时间 便量多少 排便次数 排便感觉 兼有症状,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便次异常,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便次异常,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便便质异常,第三节 问现在症,八、问二便 （一）大便排便感异常,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便尿量异常,小便清长量多，畏寒喜暖虚寒证,多尿而伴多饮、多食、消瘦疲乏消渴病,尿少而
31、色黄热盛或汗吐下伤津,尿少而伴有水肿者水肿病,尿量减少,尿量增多,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便尿次异常,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便尿次异常,第三节 问现在症,八、问二便 （二）小便排尿感异常,小便涩痛湿热下注,余沥不尽,小便失禁,遗尿,肾气不固，膀胱失约,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经经期异常,月经后期,月经先后不定期,冲任气血失调,血海空虚,气滞、寒凝血瘀，冲任受阻,肝气郁滞,瘀血阻滞,脾肾虚损,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经经量异常 月经过多热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不固，经血失约；瘀阻胞络，络伤血溢 崩漏非行经期间，阴道内忽然大量出血
32、，或持续下血，淋漓不止者。热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，冲任不固；瘀阻冲任，血不归经 月经过少精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅 闭经脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经月经色质异常,经色淡红质稀气虚或血少不荣,深红质稠血热内炽,紫暗，夹有血块寒凝血瘀,月经色质异常,第三节 问现在症,九、问妇女 （一）问月经痛经,第三节 问现在症,九、问妇女 （二）问带下,第三节 问现在症,十、问小儿,生理 脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速 病理 发病较快，变化较多，易虚易实,第三节 问现在症,九、问小儿 （一）出
33、生前后情况 妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等 喂养方法 坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早,（二）预防接种、传染病史,（三）发病原因,脉 诊,切而知之谓之巧。 脉诊有着悠久的历史，公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。 史记扁鹊仓公列传曰：“今天下之言脉者，由扁鹊也。” 黄帝内经记载了“三部九候”遍诊脉法； 难经弘扬“独取寸口”候脉言病。 西晋王叔和著脉经，集汉以前脉学之大成，分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义，确定了二十四脉，是我国现存最早的脉学专著。,第一节 诊脉概述,脉诊原理：脉象的产生，与心脏的搏动，心气的盛衰，脉管的顺畅，气血的盈亏个脏腑的
34、协调作用有关。（一）心、脉是形成脉象的主要脏器1、心脏的搏动2、脉管的舒畅3、心阴与心阳的协调 心脏一缩一张有节律的搏动，把血液排入脉管而形成脉搏。脉为血之府，是气血运行的通道,肺有主气，司呼吸，朝百脉的功能。肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。 脾胃主运化水谷精微，统血的功能，为气血生化之源，又称“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡，可表现为脉之“胃气”的多少。 肝藏血，肝主疏泄的功能，是指肝具有贮藏血液，调节血量，调畅气机的作用，有利于使全身气血调畅，经脉通利，脏腑功能正常。 肾藏精，为元气之根，是脏腑功能的动力源泉，亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝，尺脉有力，是“
35、有根”的特征。,（三）其他脏腑与脉象的关系,第一节 诊脉概述,二、诊脉部位和方法,（一）诊脉部位 1、三部九候诊法：素问三部九候论 2、人迎寸口诊法：灵枢终始 3、独取寸口诊法：素问五脏别论 4、寸口趺阳或太谿脉诊法：汉张仲景伤寒杂病论寸口部位切脉始见内经，难经对此有较 详细的论述，并提出寸口脉与脏腑相对应的分属关系。,寸口脉法,部位：位于手腕桡骨茎突内侧的一段动脉（桡动脉），古代又称“气口”或“脉口”。历代医家在此部位切按动脉搏动的形象，推测人体生理、病理状况，是中医诊察病证的方法之一。 原理：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变? 是脉之大会 太渊为肺经源穴，肺朝百脉； 脾肺同为太阴经 两经
36、均起于中焦。 脾为后天之本，气血生化之源；肺气靠脾气不断充养。 位置浅显 便于操作。,左手：心、 肝、 肾,右手：肺、 脾、 肾（命门）,（二）、诊脉方法,诊脉指法要领概括为：三指平齐、中指定关、以指目按脉脊，以及举、按、寻、总按、单诊等指法。,1、举法 是指用较轻的指力，以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。 2、按法 是指用较重的指力，甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。 3、寻法 寻是寻找的意思。用力适中按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。指力从轻到重，或从重到轻，左右推寻，调节最适当的指力，寻找三部脉动最明显的部位，统称寻法。又称中取。,4、总按 即三指同时用
37、力诊脉的方法。从总体上辨 别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀。 5、单诊 用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。,（二）、诊脉方法,（三）诊脉注意事项,1、平息 平息是指医生在诊病是注意调整呼吸。以每次呼吸脉动4次，闰以5次计算。 2、体位 诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧，前臂自然向前平展，与心脏置于同一水平。 3、诊脉时间 诊脉的时间以清晨(平旦)未起床、末进食时为最佳。素问脉要精微论:诊法常以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。,三、构成脉象的要素,1、脉位：位是指脉动部
38、位的浅深。其变化受气温季节影响，夏秋季较浮，冬季较沉。当外邪侵入机体时，邪在肌表脉较浮，外邪深入于里时，浮脉少见；内伤杂病脉位多不浮。2、脉率：数是指脉搏频率的快慢。脉率的快慢与病性的寒热、情绪、运动、饮酒、睡眠等因素有关，发热脉数，阳虚脉迟，情绪、运动、饮酒可致脉率加快，睡眠则使脉率减慢。3、脉形：形是指脉动的轴向长短和径向的粗细。脉形受形体高矮影响，形体高大者则脉形较大较长；形体矮小者则脉形较细较短。此外，也与气血的充盈度、心脏收缩力的强弱、血管紧张度等因素有关，若气血充盈、心肌收缩有力，血管紧张度适中，则脉象指感盈满和缓，从容有力。,4、脉势 势是指脉象搏动往来的趋势，与心脏和外周阻力影
39、响有关，包含着脉象流利度、血管紧张度、脉律的均匀度。,三、构成脉象的要素,四、正常脉象,（一）、正常脉象的特点 1、有胃：脉有胃气表现在脉位居中，不浮不沉；脉率调匀，不快不慢；脉力充盈，不强不弱；脉道适中，不大不小；脉势和缓，从容流利。 2、有神：(1)应指有力柔和；(2)节律整齐。 3、有根： (1)尺脉有力、 (2)沉取不绝，所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。,（二）正常脉象的生理变异,1、年龄：儿童脉象多小数，青年脉象多平滑，老人脉象多弦硬。 2、性别：妇人脉象较濡细而带数，妊娠脉象多滑数。 3、形体：肥胖者脉象多沉细，消瘦者脉较浮大。身材高大者脉象较长，矮小者脉象较短。 4、运动
40、、饱餐、酒后 ：气血流畅，脉滑. 5、精神情志：人在恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变化时，都可以引起脉象变化，当情绪宁静之后，脉象亦可恢复正常。,6、四时气候素问平人气象论春胃微弦、夏胃微钩、秋胃微毛、冬胃微石概括四季平脉 7、地理环境：北方之人脉多强实，南方之人脉多软弱 。 8、脉位变异：寸口不见脉搏，而由尺部斜向手背，称为斜飞脉。若脉象出现于寸口的背侧，称为反关脉。此属于挠动脉解剖位置的变异，不属于病脉。,（二）正常脉象的生理变异,五、常见病脉及临床意义,（一）浮脉 脉象特征：轻按即得，重按力减；举之有余，按之不足。如水漂木。 临床意义：主表证，亦见里证。当外邪侵袭肌表，人体正气趋向肌表以御
41、外邪，故脉气鼓动于外，脉象显浮。浮而有力，邪盛正不虚；浮而无力，体虚外感，邪盛而正虚；若脉浮紧，外感风寒，寒主收引，血脉拘急所致；若脉浮数，外感风热，热则血流薄疾所致。浮脉亦见于虚证。久病体虚脉见浮而无力，阳气虚衰，虚阳外越，脉浮无根，又称虚浮脉。故濒湖脉学说:“久病逢之却可惊。”,（二）沉脉 脉象特征 ：轻取不应，重按始得，举之不足，按之有余。其脉搏显现的部位较深可理解为“深脉”。 临床意义 沉脉为里证的主脉。邪郁于里，气血内困则脉沉有力，属于实证；若脏腑弱，正气不足，阳虚气陷不能升举则脉沉无力。 有的人两手六部脉象都沉细，但无病候称为六阴脉，亦属于正常生理现象。,五、常见病脉及临床意义,（
42、三）、迟脉 脉象特征 ：脉象特征 脉来缓慢，一息脉动三一四至 临床意义 主里寒证，亦可见于邪热结聚的里实证 迟而有力为实寒；迟而无力为虚寒。寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。若邪热结聚，伴腹满便秘、发热等胃肠实热证，经脉阻滞，也可出现迟脉，如伤寒论阳明腑实证即属此类，故脉迟不可一概认为是寒证。 入睡或运动员可出现迟脉，属于生理性迟脉,五、常见病脉及临床意义,（四）、数脉 脉象特征 脉来急促，一息五一六至。 临床意义 数脉主热证。亦可见于虚证。 数而有力为实热；数而无力为虚热。邪热亢盛，气血运行加速则脉数有力；久病阴虚，虚热内生则脉数无力或细数；浮大虚数，按之空豁为虚阳外浮。正常人在运动或情绪激动
43、时脉率加速。小儿脉率与年龄成反比，即年龄越小，脉率越快。儿童一息六至左右(每分钟110次左右)；婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象,五、常见病脉及临床意义,（五）、虚脉 脉象特征 三部举之无力，按之空豁。 临床意义 虚脉主虚证。见于气血两虚，气虚无力推动血行，搏击力弱故脉来无力；气虚不敛则脉道松弛，故按之空豁。血虚不能充盈脉道，则脉细无力。迟而无力多阳虚，数而无力多阴虚。,五、常见病脉及临床意义,（六）、实脉 脉象特征 脉来充盛有力，其势来盛去亦盛，应指幅幅，举按皆然，为一切有力脉的总称 临床意义 实脉主实证。 由邪气亢甚而正气不虚，正邪相搏，气血壅盛，脉道充满所致，脉实而
44、偏浮数为实热证，实而偏沉迟为寒实证。 若久病出现实脉则预后不良，往往为孤阳外脱的先兆，但必须结合其它症状加以辨别 实脉见于正常人，必兼和缓之象，且无病症表现。两手六部脉均实大，称为六阳脉。为气血充盛，脉道充盈，搏动力强所致。,五、常见病脉及临床意义,（七）洪脉脉象特征 脉形宽大，来盛去衰，来大去长，应指浮大而有力，滔滔满指，呈波涛汹涌之势。 临床意义 洪脉主热甚。多因邪热亢盛，内热充斥而致脉道扩张，气盛血涌所致；若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损，元气大伤亦可出现洪脉，但应指浮取盛大而沉取无根或躁疾，此为明精耗竭，孤阳将外越之兆。此外，夏令阳气亢盛，脉象稍现洪大，为夏令之平脉 。,五、常见病脉及
45、临床意义,（八）、细脉 脉象特征 脉细如线，应指明显，切脉指感为脉道狭小，细直而软，按之不绝。 临床意义 主气血两虚，诸虚劳损，又主伤寒、痛甚及湿邪为病。营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉道细小而软弱无力；又有暴受寒冷或疼痛，脉道拘急而收缩，则脉细而兼弦紧，或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。,五、常见病脉及临床意义,（九）、滑脉 脉象特征 往来流利，如盘走珠，应指圆滑。 临床意义 主痰饮、实热、食积诸证。滑脉亦是青壮年的常脉，妇人的孕脉。正常人脉滑为平脉，是营卫充实之象。,五、常见病脉及临床意义,（十）、涩脉 脉象特征 形细而行迟，往来艰涩不畅，脉率和脉力不匀，应
46、指如轻刀刮竹，故可理解为不流利脉。临床意义 主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。涩而有力为实证；涩而无力为 虚证。若精血衰少，津液耗伤，不能濡养经脉，致血行不畅，故涩而无力；若痰食胶固，脉道不畅，或血瘀气滞，导致血脉痹阻，则脉涩而有力。,五、常见病脉及临床意义,（十一）、弦脉 脉象特征 端其以长，如按琴弦，脉势较强、较硬。 临床意义 主肝胆病，诸痛症，痰饮、疟疾病。亦主虚 劳或老年健康者。 弦为肝脉。七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因，均可使肝失疏泄，气机失常，经脉拘急，以致脉来劲急而弦。痰饮内蓄，脉多弦滑；虚劳内伤，中气不足，肝木乘脾土，则脉来弦缓：肝病及肾，损及根本，则脉弦细。若脉弦劲如循刀
47、刃，为正气已败，病多难治，胃气衰竭的表现。有一定临床上意义。 除病理性弦脉外，春令平人脉象微弦，由于初春阳气主浮而天气犹寒，脉道稍带敛束，故脉如琴弦之端直而挺然，此为春季平脉。健康中年人，脉多兼弦，老年人脉象多弦硬，为精血衰减的征象。是属于生理性退化的一种征象。,五、常见病脉及临床意义,（十二）、结脉 脉象特征 脉来缓慢，时而一止，止无定数。临床意义 主阴盛气结，寒痰，血瘀，积聚；亦主气血虚衰。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络，致心阳被抑，脉气阻滞，故脉来迟滞中止，结而有力；若气虚血弱导致脉来迟而中止者，则脉结而无力。,五、常见病脉及临床意义,真脏脉 真脏脉又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、
48、“怪脉”。其特点是无胃、无神、无根，在疾病重危时出现的脉象，是病邪深重，元气衰竭，胃气已败的象征。元. 危亦林将真脏脉归纳为“十怪脉”，根据真脏脉的主要形态特征，大致可以分成三类。,1、无胃脉 以无冲和之意，应指坚搏为主要特征。,2、无神脉 以脉率无序，脉形散乱为主要特征。,3、无根脉 以虚大无根或微弱不应指为主要特征。,诊妇人脉和小儿脉（一） 诊妇人脉 妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动和相关的疾病，其脉象亦随之出现相应的变化。 1、 诊月经脉 （1）月经将至 左关、尺脉忽洪，大于右手，伴口不苦，身不热，腹不胀。 （2）月经已至 气血调和者，脉多滑利。 （3）月经不利 脉为寸关脉调和而尺脉弱或细涩。 （4）妇人闭经 精血亏少之虚闭，脉多尺脉虚细涩；若气滞血瘀之实闭，脉为尺脉弦涩；痰湿阻于胞宫之经闭，脉多弦滑。,2、诊妊娠脉 已婚妇女月经正常，若突然停经，脉滑数冲和，尺脉尤显，兼有饮食偏嗜，呕恶等是妊娠表现。素问平人气象论“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”指出妊娠脉象特点是少阴脉(神门及尺部)脉动加强，此为血聚养胎，胎气鼓动肾气所致。如果受孕后因母体气血亏损或胎元不固，或经产妇亦可见脉细软，或不滑利，应当引起重视。此外，妊娠停经之脉须与疾病引起的闭经之脉相鉴别。妊娠脉多滑，闭经脉多涩。,
