1、湖南中医药大学第一附属医院 妇产科病例讨论 异位妊娠 2015级规培研究生 11组：胡军 2016年 3月 患者，女， 33岁，专业技术人员，入院时间：2016年 2月 24日。 主诉：停经 30天，不规则阴道流血 4天。 现病史：患者自诉平素月经规则， 4-5/35天，末次月经： 2016年 1月 25日，量色质同以往月经，无痛经， 4天前无明显诱因阴道开始流血，量少色鲜红。 病历汇报 现症见：患者阴道少量流血，色鲜红，易疲劳，偶有腰酸，无腹痛，体重无明显变化。 既往史：既往体健。 个人史：居住及工作环境良好，无吸烟饮酒等嗜好，性情温和。 婚育史： 27岁结婚，配偶体健，妊娠 2次，生产 1
2、次，顺产，育有 1子，体健。 病历汇报 月经史：初潮 13岁， 4-5/35天，末次月经2016年 1月 25日。月经周期规则，量中等色正常，无血块及痛经。 专科检查：外阴：可见血迹；阴道：通畅，可见少量血迹，有异味；宫颈：正常大小，无摆举痛；宫体：前位，大小正常，质地中等、活动度好，无压痛；附件区：左侧可扪及包块，大小约 5*5cm，形状规则，边界清楚，活动度好，右侧未扪及异常。 病历汇报 尿妊娠试验（ +） 子宫上皮细胞稳定性 FH染色检测显色情况：显深蓝色后即刻转为深黄色或棕红色（表明标本内可能混有血液，排除症状后复检）。 妇科 B超：左附件囊性包块（ 52*45*58mm）。右附件混合
3、性结节（ 18*13mm），性质待定。宫颈腺囊肿。宫内节育器位置无明显偏移。 辅助检查（门诊） 辅助检查（入院） 初步诊断 中医诊断：异位妊娠 气滞血瘀证 西医诊断：阴道流血查因：异位 妊娠？宫内妊娠合并卵巢囊肿？ 入院治疗 中医治疗：活血化瘀，杀胚消癥，予以宫外孕 号方加减。 西医治疗：予以头孢西丁抗感染，复发米非司酮片止孕流产。 辅助检查 （治疗 5天后复查） 受精卵在 子宫体腔 以外着床发育称为 异位妊娠 ，习称 宫外孕 。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但在 “ 妊娠腹痛 ”“ 经漏 ”“ 癥瘕 ” 等病证中有类似症状的描述。 本病约 95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）
4、。 异位妊娠定义 异位妊娠 宫外孕 输卵管、卵巢、阔韧 带、腹腔等处妊娠 宫颈、子宫残角处妊娠 异位妊娠发病部位 输卵管妊娠（ 95%） 卵巢妊娠 阔韧带妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 输卵管壶腹部妊娠 ampullary pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 输卵管间质部妊娠 interstitial pregnancy 子宫残角妊娠 Pregnancy of rudimentary horn 实 少腹宿有瘀滞，冲任胞脉、胞络不 畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。 虚 先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫 。 病机本质： 少腹血瘀实证 中
5、医病因病机 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 孕卵不能及时运达子宫 气滞血瘀 胞脉不畅 2 气滞血瘀 运血无力血行瘀滞 情志内伤 感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型 /不稳定型）属少腹蓄血 证 阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀 既是因又是果 1.输卵管炎症 :是输卵管妊娠的主要病因； 2.输卵管妊娠史或手术史：复发几率为 10%-20%； 3.输卵管发育不良或功能异常； 4.辅助生殖技术； 5.避孕失败； 6.其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管， 输卵管子宫内膜异位等， 内分泌异常 ,如黄体功能不足， 生殖道发育异常
6、， 孕卵游走， 精神因素等。 西医病因 输卵管妊娠的变化 输卵管妊娠的变化与结局： 1.输卵管妊娠流产 2.输卵管妊娠破裂 3.继发性腹腔妊娠 4.陈旧性宫外孕 病理 临床表现 症状 1. 停经史 ： 7080% ，一般 1-2月 2. 腹痛 ： 隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀 肩胛放射痛 3. 阴道流血 ： 不规则，少， 可伴蜕膜管型或碎片 4. 晕厥与休克： 与阴道流血量不成比例 5. 腹部包块 部位 流产 /破裂 出血多少 时间长短 临床表现 体征： 1. 一般情况： T、 P、 BP、贫血、休克 2. 腹部检查： 腹膜刺激征 移动性浊音 下腹压痛包块 3. 妇科检查： 附件压痛包块 后穹
7、窿饱满触痛 宫颈举痛或摇摆痛 子宫漂浮 子宫不对称 诊断 (diagnosis) 病史 体征 辅助检查 1. 血 、 尿 HCG检查及孕酮测定 2. 超声检查 3. 阴道后穹窿穿刺 /腹腔穿刺 4. 腹腔镜检查 （ 金标准 ） 或剖腹探查 5. 子宫内膜病理检查 异位妊娠最容易诊断 异位妊娠最不易诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性阑尾炎等。 鉴别诊断 临床表现 腹部检查 妇科检查 辅助检查 输卵管妊娠流产或破裂 多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克 下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性 后穹隆饱胀，宫
8、颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块 HCG阳性，血 Hb下降，WBC正常或稍高， B超 卵囊扭转 有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。 腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张 宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张 B超，血分析 孕痈 妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐 麦氏点压痛，反跳痛 右侧附件可压痛 血分析 B超 临床表现 腹部检查 妇科检查 辅助检查 输卵管妊娠流产或破裂 多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克 下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性 后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可
9、触及痛性包块 HCG阳性，血 Hb下降，WBC正常或稍高， B超 黄体破裂 发生在 特定时期 ，一侧突发腹痛，可有休克。 压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音 (出血多时 ) 后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块 Hb，后穹窿穿刺，HCG（） 宫内流产 停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。 一般无特殊。 子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿 B超 HCG（） 异位妊娠主要是少腹血瘀实证，治疗以 活血化瘀 为主。 辨证治疗的重点是动态观察治疗。 非手术治疗成功的关键 : 1.及早诊断； 2.确切地杀死胚胎。可参考 HCG、 B超等动 态观察疗效。 辨证论治 主要证候： 可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋沥；妇检或可触及一侧附件软性包块，压痛，妊娠试验（ +）或弱阳性。舌正常，苔薄白，脉弦滑。 治法： 活血化瘀、消癥杀胚。 方药： 宫外孕 号方加减 未破损期 （指输卵管妊娠流产或破裂者） 1.休克型： 输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理） 主要症候： 突发下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋沥，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。有腹部及妇科检查体佂。 治法： 益气固脱，活血祛瘀。 方药： 生脉散合宫外孕 I号方。 已破损期
