1、呼吸机的临床应用,济宁医学院附属医院 常丽,主要学习内容,机械通气的定义 呼吸机工作方式和分类 使用指征 呼吸机和病人的连接 呼吸机条件的设置 呼吸机的调节 脱离呼吸机的方法和条件 使用中的问题,机械通气的定义,机械通气是指患者通气和/或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,机械通气的基本原理,任何呼吸机工作原理都建立于大气肺泡压力差 胸部加压：将患者胸廓或全身放置在密闭容器中（头部除外），呼吸道开口与大气相通，通过改变容器的压力，被动牵引胸廓和肺扩张及回缩达到呼吸的目的，此类型呼吸机已淘汰。 经呼吸道直接加压：呼吸机通过管道向呼吸道及肺泡送气，使肺泡膨胀，产生吸气
2、。由于肺泡内压力大于大气压，且管道与大气相通，因此当呼吸机停止送气后，胸廓回缩，被动产生呼气。如在呼气阀门加些限制，则产生呼气末正压,呼吸机的功能组成,基本功能：（l）产生呼吸机驱动力，如空压机；（2）调节吸气时间及吸入气量；（3）完成吸气向呼气的转化；（4）呼气时间，气流和压力的调节，新生儿的呼吸机要求能精确测定气道压力，惯性要小。 次级功能：（1）调节氧浓度；（2）加温加湿；（3）压力安全阀。 通气方式的调节和实施 附属功能：（1）报警系统，对低压高压，呼吸次数，时限均能报警；（2）监测系统，监测气道压力，呼吸频率及潮气量，流量；（3）记录系统。,呼吸机的工作方式使用呼吸机是利用机械进行人
3、工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施,呼吸机工作方式,吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气 呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为 定压型 定容型 定时型 新型呼吸机有两种或以上切换模式,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机与病人的连接,1. 经口气管插管 优点：插管迅速 可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐受 插管不易固定导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2. 经鼻气管插管 优点：耐受比经口插管
4、好 缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗 的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3. 气管切开 优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞可长期使用 缺点：经过一次手术,呼吸机的连接方法,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,呼吸机的工作台面,监测模板 （病人实际情况）,报警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,呼吸机治疗基本条件的设置,呼吸模式 呼吸机参数的调节,控制模式Controlled ventilation2. 支持模式Supported ventilation3. 自主呼吸Spontaneous breathing4. 混合模式Combined contro
5、l and supported or spontaneous and supported ventilation,呼吸模式 Modes of ventilation,控制模式容量控制 Volume Control 压力控制 Pressure Control压力调节容量控制Pressure Regulated Volume Control 2. 支持模式压力支持 Pressure Support 3. 自主呼吸持续气道正压Continuous Positive Airway Pressure混合模式Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation同步
6、间歇指令通气SIMV(VC)+PS 同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS,呼吸模式 Ventilation Mode,呼吸模式,A.控制呼吸 (controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时,B.辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸 （synchronize
7、intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压 ( continuous positive airway pressure CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由
8、病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定,F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：按 6 - 8 - 12 ml/Kg f （频率）: 1218-20次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末
9、正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2 触发灵敏度：压力触发：-1-3 cmH2O流速触发 :35L/min。,吸入氧浓度 ( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在50% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 50% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量
10、减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-20 cmH2O,触发灵敏度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态压力触发：在PEEP以下 2cmH2O(-1-2）流量触发：35L/min,湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 3235？.,机械通气时的报警,高压报警 低压报警 窒息报警 氧浓度报警 低通气报警,压力报警,气道压上限10cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压
11、过低原因,人工气道脱落 管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：VE4L/min 通气量上限：VE10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足 原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障
12、 紧急处理： 首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障 呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足 采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞 气源和电源有无故障 必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因 病人缺氧未纠正或人机对抗 呼吸机参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障 处理 尽快纠正缺氧或人机对抗 合理调节呼吸模式和参数 注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率 上限20-25次/min 下限根据模式不同选择 呼吸时间 I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报
13、警,断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变 吸入气温度,应用呼吸机后的监测,气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气,参数的调节,根据动脉血气分析指标气道压力心功能和血流动力学状况,脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。（ COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%。）,拔除气管插管条件 病人神志清楚 可以咳痰,脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变坏呼吸频率35
14、次/分PO250应该再上机,呼吸机治疗条件小结 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400） 频率f 次/m 16-25 （ 16） 氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4） PEEP cmH2O 0-5-20 （ 5）,使 用 有创通气 的 基 本 步 骤,1、了解病人的病情及建立人工气道 。 2、测试呼吸机，以确保呼吸机无故障 。 3、确定通气模式 。 4、设定潮气量 /通气压力。 5、设定呼吸频率 6、调整吸气流速、吸呼比及气流模式。 7、设置吸入氧浓度。 8、设置触发灵敏度 。 9、确定PEEP水平 。 10、设定气
15、道压力、分钟通气量（MV）、呼吸频率的报警限。 11、将呼吸机与病人连接 。 12、严密观察病人的病情变化及时处理和调整。,呼吸机使用中的几个问题,人机对抗和对呼吸机依赖,人机对抗 ：呼吸肌用力和呼吸机送气方式不协调。低氧/通气不足/酸中毒 - 增加氧/通气量/纠正酸中毒 对机依赖 ：在无缺氧和高二氧化碳的病人减少通气量即可,呼吸机相关肺损伤压力伤或容量伤 亦称压力-容积伤表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤气道峰压 40cmH2O 发生率增加 呼吸机相关肺炎 机械通气48h后发生发生率10%-65%,允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC）,某些情况下为避免
16、气压容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高50mmHg（50-100mmHg）,允许性高碳 （permissive hypercapnia, PHC ）,PCO2升高的速度应该缓慢（10mmHg/h）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH能得以调整 PHC主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,关于PEEP,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 PEEP 在20cmH2O 以上有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上副作用和并发症增加,关于PEEP,最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O防止气压伤,呼吸机支持与营养支持,胃肠外营养 胃肠内营养,THANK YOU,
