1、,上消化道出大出血 的处理,2011-4-14,上消化道大出血,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的，是常见的急症。,病死率 8%13.7%, 呕血、黑便 急性失血所致的表现头晕、面色苍白、心率增快、血压降低,初诊,确诊 急诊内镜、 选择性腹腔动脉造影和放射性核素,锝（）腹部扫描，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断,上消化道大量出血的病因,常见有： 消化性溃疡 急性胃粘膜损害 食管胃底静脉曲张 胃癌,出血的严重程度分级,轻度 100 70100 晕厥、
2、口渴、少尿 重度 1500 收缩压120 70 肢冷、少尿、意识模糊,失血量(ml) 血压 脉搏 血红蛋白 症状,中华内科杂志编委会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）. 中华内科杂志2005；44,急性上消化道出血RockaII评分,5分：高危,年龄60岁 收缩压90mmHg Hb10g/dl 合并其他疾病 内镜下有下列发现,活动性出血 血管裸露 血凝块附着,出血的高危因素评估,Upper gastrointestinal bleeding. Cecil textbook of medicine. 22rd. 2006,上消化道出血高危状态的处理,First of the fir
3、st，建立静脉通路，补充血容量,选择较粗静脉快速建立静脉通道 根据失血量在短时间内输入足量液体 对高龄伴心肺肾疾病者防止急性肺水肿 必要时中心静脉压监测指导液体输入量,同时进行: 抽血化验 配血,血容量补足的证据 意识恢复 四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 肛温与皮温差减小(1) 脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg 尿量多于30ml/h 中心静脉压恢复正常,输血指征 收缩压30mm/Hg 血红蛋白120次分),立即给予抑酸和止血药物,止血药物(止血敏/止血芳酸)确切效果未能证实 维生素K1对有凝血功能障碍者有一定效果 冷去甲肾上腺素溶液分次口服或胃管灌注(去甲肾8
4、mg，加入冰NS100200 m1) 出血不明确时可选用生长抑素,制酸就是止血,PPI的作用,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 持续阻止胃酸分泌，巩固疗效,抑制胃酸使胃内pH持续维持在6以上,不同抑酸剂的作用机理,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,PPI,质子泵抑制剂 (PPIs),埃索美拉唑 Esomeprazol,奥美拉唑 Omeprazol,兰索拉唑 Lansoprazol,泮托拉唑 Pantoprazol,雷贝拉唑Rabeprazol,制酸就是止血,对中高危（Rockall评分3分）上消化道出血推荐使用静脉大
5、剂量PPI治疗（PPI首剂负荷剂量80mg静脉推注后，以8mg/h输注持续72小时）,李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44,大剂量PPI的作用,大剂量PPI减少术后再出血比例,James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,PPI 80mg bolus + 8 mg/hr X 72 hrs (n=120),大剂量PPI的作用,James Lau, Joseph Sung, Sydney Chung N Engl J Med 2000;343:310-6,大剂量PP
6、I减少手术和死亡,理论基础：止血过程为高度pH敏感性反应,pH,胃蛋白酶原活性降低,胃蛋白酶活性降低,抑制纤维蛋白血栓溶解,止血,血小板聚集率增加,抑酸治疗上消化道出血的理论基础 胃pH对凝血机制的影响,升高胃内pH并维持6可抑制胃蛋白酶,李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治. 中华内科杂志. 2005；44 Green FW, Kaplan MM, Curtis LE, et al. Gastroenterology.1978;74(1):38-43,升高胃内pH并维持6促进血小板聚集,制酸剂应达到的效果,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，H2RA抑酸不完全
7、多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量 降低住院天数 降低死亡率,Palmar KR. Guideline. Gut,2002,上消化道出血患者内镜止血后应用潘妥洛克 i.v pH监测,van Rensburg et al; 1997,胃内pH值（中位数）,8 6 4 2 0,时间 (小时),（80 mg 静推后 8mg/hour静脉点滴 ）,0 8 16 24 32 40 48,出血停止后的后续治疗,PPI po 2次/日,无酸无溃疡,无HP无溃疡,制酸就是止血,强力抑酸,血小板凝集,杀菌增效,PPI药物相互作用,Weideman RA et al.
8、 Hosp Pharm 1998;33:835840.,联合用药和 年龄: 药物潜在相互作用的预测因素,药物相互作用的预测因素年龄 疾病严重程度 慢性疾病= 联合用药,药物相互作用,发生率差异大 1-4 2.230% 住院患者 570% 门诊患者荷兰老年科门诊患者人群调查 5 44.5% 可能存在药物间相互作用 25% 药物间相互作用导致药物不良反应或疗效降低,1Jankel CA, Speedie SM. DICP 1990;24:982989. 2Jankel CA, Fitterman LK. Drug Saf 1993;9:5159. 3 Peng CC et al. J Manag
9、Care Pharm 2003;9:513522. 4Kohler GI et al. Int J Clin Pharmacol Ther 2000;38:504513. 5Tulner LR et al. Drugs Aging 2008;25:343355.,药物相互作用的类型,药物动力学 受体部位药物浓度的改变 浓度的增加或降低 药物作用的增加，减少或无变化药效学 改变药物作用而不改变药物浓度 增加药效 降低药效,药物相互作用的共同机制,吸收 阳离子相互作用 结合树脂 pH 调节分布 蛋白质结合 CNS 渗透的改变代谢 代谢酶的诱导剂和抑制剂排泄 不同药物管状分泌的变化,Blume, et al, 2006,潘妥洛克：药物间相互作用最少, 无相互作用 ? 无实验数据,
