1、上消化道出血 (Upper Gastrointestinal Bleeding),燕达国际医院消化内科 郑日男,定义(Definition),上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变出血。 上消化道大量出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,上消化道出血最常见病因,消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,病因(Etiology),食管疾病： 反流性食管炎 食管癌 食管溃疡 食管胃底静脉曲张 食管贲门粘膜撕裂 食管裂孔疝
2、,Reflux Esophagitis (Esophageal erosions),Mid-esophageal diverticulum(traction type ),Sherry spots (red color sign),Bleeding Esophageal Varices,Mallory Weiss syndrome,病因(Etiology),胃疾病： 胃溃疡 急性胃粘膜病变 慢性糜烂性胃炎 胃癌 胃粘膜脱垂(Prolapse of gastric mucosa) 胃淋巴瘤(Gastric lymphoma) 血管瘤(Angioma of stomach) Dieulafoy s
3、yndrome,胃粘膜下恒径动脉综合征又称Dieulafoy病,Gastric Angiodysplasias,病因(Etiology),十二指肠疾病： 十二指肠溃疡 急性糜烂性十二指肠炎 十二指肠憩室炎,Duodenal ulcer with visible vessel.,Duodenal ulcer with ooze bleeding.,Big duodenal ulcer on the posterior wall with hematin pigment at the base and easy bleeding mucosa.,Multiple peptic ulceration
4、s of the duodenal bulb with atypical appearance.,病因(Etiology),空肠疾病： 胃肠吻合术后的空肠溃疡(Jejunal ulcer),病因(Etiology),胆道疾病： 胆管或胆囊结石 胆道蛔虫病(Biliary ascriasis) 胆囊或胆管癌 胆总管引流造成压迫坏死,病因(Etiology),胰腺疾病： 胰腺癌 急性胰腺炎伴脓肿-溃破累及十二指肠,病因(Etiology),全身性疾病： 血液病 尿毒症 结缔组织病(Connectivetissue disease) 血管性疾病 急性感染如流行性出血热,临床表现 (Clinical
5、Manifestation),呕血(Hematemesis)与黑便(Melena),上消化道出血后均有黑粪 幽门以上部位出血，常有呕血 幽门以下部位出血一般只有黑粪 呕血的颜色取决于出血速度和量 黑便呈柏油样，粘稠发亮,失血性周围循环衰竭(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血心排血量 表现：头晕、心悸、出汗、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,贫血和血象变化,急性大量出血后 34 h才出现贫血，出血后 2472 h血液稀释到最大限度 急性出血患者为正细胞正色素性贫血 出血 24
6、 h内网织红细胞増高， 47 天可高达 5%15% 上消化道大量出血 25 h，WBC(1020)109/L, 血止后 23 天才恢复正常,发热(fever),上消化道大量出血后24h内发热，38.5，持续3-5天 可能与周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍有关,氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，数小时开始升高，2448小时达高峰(14mmol/L)，出血停止后34天正常。 2)肾前性氮质血症：大出血后血容量肾小球滤过率BUN 3)肾性氮质血症：大出血、休克肾小管变性、坏死急性肾衰BUN,诊断(Diagnosis),上消化道出血的诊断,根据呕血、黑便或仅黑便 除外假性呕血 除外食物所
7、致黑便 除外药物所致黑便 下消化道出血 可诊断为上消化道出血,出血部位,出血颜色 食道出血：呕血为主，鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红 胃出血：表现为呕血、黑便或仅有黑便少量呕血-咖啡色或混有食物大量呕血-暗红或鲜红 十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液,出血量的估计,大便潜血阳性：510ml/日 黑便：50-70ml/日 呕血：胃内储血量250300ml 出血量400ml：一般无全身症状 400500ml：可出现症状 中等出血出现(700ml)：贫血、头晕、口渴、软弱无力、BP下降，起立时头晕 大量出血出现(1500-2500ml)：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、
8、面色苍白、四肢湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀),继续出血或再出血的判断,反复呕血，或黒便次数増多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化 Hb浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续増高 补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次増高,实验室检查,血常规：血红蛋白浓度及红细胞计数下降，白细胞增高 便潜血：阳性 胃管抽吸液：潜血试验阳性 肝硬化时WBC、BPC下降,辅助检查,急诊内镜检查 首选诊断方法 出血后24h内进行 阳性率94 内镜下诊断 内镜下治疗,辅助检查,选择性动脉造影 放射性核素 99m 锝标记RBC扫描 呑棉线试
9、验 小肠镜检査,画像：静脈瘤初期。白色直線状静脈瘤。 画像：静脈瘤太血流増青見。 画像：太静脈瘤蛇行走行。 画像：進行静脈瘤一部結節状盛上。破裂危険高。 画像：静脈瘤表面腫様発赤（矢印部分）見。陽性現象、静脈瘤破裂危険高兆候。 画像：陽性一種血様発赤所見。静脈瘤破裂危険高兆候。,Gastric varices,Squamous cell carcinoma of the esophagus,esophageal varices blooding,ulcer blooding,Endoscopic images from a patient with iron -deficiency anemi
10、a. Several angiodysplasias were found. Observe a blood-drop covering one of the lesions.,X线钡餐检查：出血停止，病情稳定后进行 放射性核素检查：99mTc标记RBC,连续扫描发现腹腔内异常放射性浓集区为阳性 选择性腹腔动脉造影：出血量0.5ml/分 适应证： 原因不明的急性消化道出血 临床考虑内镜不能到达病变部位 不能接受急诊内镜，又需明确诊断,辅助检查,食道钡透,食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,A轻度曲张 B中度曲张 C重度曲张,胃底静脉曲张一一菊花样充盈缺损,食道胃底静脉曲张,吞线试验：100
11、cm棉线，一端固定于颈部，另一端系金属球，留置68h后取出，检查血染点和黄染点。血点在黄染点以上为上消化道出血，黄染点以下为下消化道出血。一般进食道40cm，胃60-70cm，十二指肠70cm，有时血染点不明显，可做潜血检查。 外科手术探查： 适应证： 不能明确出血原因、部位 出血不止、进行性贫血、血压下降 明显大出血、快速输血、血压不上升,辅助检查,鉴别诊断,判断上消化道还是下消化道出血,病史 出血方式 出血前症状 血内混有物 颜色 血液反应 黑便,咯血 肺结核、支扩、心脏病 咳出 常有喉痒、咳嗽、胸闷 气泡及痰 鲜红 碱性 无(咽下后有),呕血 溃疡病、肝硬化 呕出 恶心、呕吐、上腹不适或
12、痛 食物及胃液 暗红或咖啡色 酸性 有,呕血与咯血鉴别,上消化道出血动物血猪肝铋剂铁剂炭粉中药,黑便(Melena),治疗原则,补充血容量 抗休克 止血治疗 病因治疗,一般治疗,禁食，卧位休息 保持呼吸道通畅，必要时吸氧 立即建立输液通道 心电监护，监测P、Bp、R、尿量及神志变化 观察呕血与黒粪情况 备血、査Hb、RBC、红细胞压积与BUN 必要时行中心静脉压测定,禁食Fasting,食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后23天进食 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食 无呕血者，一般不禁食,补充血容量,紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 失血性休克 血红
13、蛋白低于 70g/L 或 血细胞比容低于 25%,补液量是否充分的判断指标,临床表现：Bp、P、尿量、口渴、颈静脉充盈补足-颈静脉充盈良好不足-颈静脉完全塌陷 中心静脉压：正常812cm H2O15 输液过量 尿量：正常人酶小时尿量2550ml达到-入量足够仍少-补液不足,药物止血治疗,血管加压素(vasopressin) 作用机制是通过对内脏血管的收缩作用，减少门脉血流量，降低门脉及其侧支循环的压力，从而控制食管、胃底静脉曲张出血。 推荐疗法是 0.2-0.4U/min 静脉持续滴注 不良反应有腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛，严重者可发生心肌梗死。 硝酸甘油静脉滴注或舌下含服硝酸甘油 0.
14、6mg, 毎 30 分钟 1 次,药物止血治疗,生长抑素(somatostatin) 用法为首剂 250 g 静脉缓注 继以 250 g/h 持续静脉滴注 奥曲肽(octreotide) 首剂 100 g 静脉缓注 继以 2550 g/h 持续静脉滴,药物止血治疗,口服或胃内灌注止血药 去甲肾上腺素胃内灌注或口服使胃壁小动、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活，适于微酸环境 口服：8mg+100ml NS，每次50ml，应用2-3次 灌洗：8mg+100ml NS，每次50ml，30分钟后抽出，1-2次 无效换药 凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白5001000U，口服或灌注 孟氏液：碱式硫酸
15、亚铁，有收敛、凝固作用，灌注或口服，每次50ml,药物止血治疗,抑制胃酸分泌 机理：pH6时易止血； 适于消化性溃疡、出血糜烂性胃炎 药物：H2受体阻断剂：Cimetidine，Ranitidine，Famotidine。 质子泵抑制剂（PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等,抑酸治疗,H2 Receptor antagonists (H2RA)Drugs Intensity Direction Cimetidine 1 400mg, qid, IV Ranitidine 4-10 50mg, qid, IV Famotidine 20
16、-50 20mg, qid, IV Nizatidine 4-10 150mg, qid, IV,Proton pump inhibitor(PPI) Drugs Direction Omeprazole 40 mg, bid, IV Pantoprazole 80 mg, bid, IV Esomeprazole 40 mg, bid, IV,抑酸治疗,内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）,向出血处喷洒药物： 去甲(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%) 向出血处注入药物：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射
17、0.5-2.0ml，总量20ml。无水酒精：每点0.1-0.2ml，总量1-2ml。,硬化剂： 5鱼甘油酸钠 0.5-1%乙氧硬化醇 血管内或血管旁注射，每次2-3ml,内镜下止血（Urgent endoscopy therapy）,The use of a metallic hemoclip as a mechanical method to prevent re-bleeding can be a good alternative for visible vessels.,Left: A small vessel with an adherent clot seen at the GE j
18、unction in a patient presenting with hematemesis. Right: The lesion was coagulated with the heater probe with formation of a superficial iatrogenic ulcer thereafter.,Ooze bleeding during the initial treatment with the heater probe of this angiodysplasia.,Hemoclipping,A Dieulafoy lesion on the anteri
19、or wall of the antrum with active bleeding,Hemoclipping,Sequential images demonstrating the hemoclipping technique in this case used to prevent further bleeding from a post-polypectomy ulcer in the stomach.,EIS,EIS,EVL,其他治疗,微波止血 激光止血 电凝止血,三腔二囊管压迫止血,适于食管胃底静脉曲张破裂出血。 解释工作 准备石蜡油、检查漏气、注气量、压力 压迫方法：先压胃囊，后压
20、食管囊 放置24小时需放气15分钟，必要时再充气；如出血停止24小时可放气，如24小时内未再出血可拔管，放管最长不超过72小时 并发症：窒息、食管下段溃疡、肺部感染,Balloon tamponade,modified Sengstakan-Blakemore tube: Immediate cessation of bleeding more than 85% of patients Widespread available Recurrent hemorrhage up to 50% after deflation A stopgap of definite treatment,其他治疗,
21、腹腔动脉造影（Therapeutic angiography） 检查同时进行治疗。 外科手术：内科保守治疗无效者(24小时以上)，急诊外科手术治疗。 病因治疗：针对前面所述的上消化道出血原因进行治疗。,介入治疗,严重消化道大出血,无法进行内镜治疗 不能耐受手术 选择性肠系膜动脉造影 进行血管栓塞治疗,Endoscopic variceal ligation,After identifying the target varix, endoscopic suction is activated and the varix suctioned into the ligating cylinder t
22、o finally release the elastic ring.,Active bleeding from a varix in the distal esophagus (left). The bleeding was stopped after rubber-band ligation (right).,Superficial ulcerations appearing a few days after ligation therapy. Elastic rings still remaining in necrosed areas.,Scarring of the esophagu
23、s as a result of endoscopic variceal treatment. A small remaining varix is seen on the lower right picture.,Injection Sclerotherapy of Esophageal Varices,At present, injection sclerotherapy is less frequently used. It is a good alternative in cases of active and profuse bleeding where endoscopic vie
24、w is diminished or, as in this case, to the inability to pass the upper esophageal sphincter with the mounted ligating cylinder.,Post-sclerotherapy Esophageal Ulcers,Two relatively deep ulcers are seen along the esophagus a few days after sclerotherapy.,Gastric varices seen as tortuous dilated venous channels on the fornix.,Variceal band ligation. Variceal protrusions around the cardia (upper left). Ligatures in place are seen through the ligating cylinder.,TIPS,Transjugular intrahepatic portosystemic shunt,手术治疗,内科保守治疗无效者(24小时以上),分流术,分流术,断流术,
