1、胃癌,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国消化道恶性肿瘤中居于第二位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比约为4:3,概述,病因,1、地域环境；2、饮食生活因素；3、HP感染；4、慢性疾患和癌前病变：易发生胃癌的胃疾病包括胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃。5、遗传与基因。,病理,(一)大体类型 1.早期胃癌：病变仅限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小或有无淋巴结转移。癌灶直径小于10mm以下称为小胃癌，5mm以下为微小胃癌；早期胃癌根据病灶形态分三型：型隆起型；型表浅型；型凹陷型。 2.进展期胃癌：指癌组织浸润深度超过黏膜下层的胃癌：息肉型，溃疡局限型，溃疡浸润型，弥漫浸润型皮革胃。,病
2、理,(二)组织类型： 腺癌(肠型和弥漫型) 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其他,病理,扩散与转移 1.直接浸润 2.淋巴转移 3.血行转移：肝最多见 4.腹腔种植转移,淋巴转移,主要转移途径。引流胃的淋巴结有16组，依据距胃的距离，分为3站。 胃旁淋巴结，按1贲门右、2贲门左、3胃小弯、4胃大弯、5幽门上、6幽门下淋巴结的顺序编为1-6组。7-16组按照动脉分支排序分别为7胃左动脉旁、8肝总动脉旁、9腹腔动脉旁、10脾门、11脾动脉旁、12肝十二指肠韧带内、13胰后、14肠系膜上动脉旁、15结肠中动脉旁、16腹主动脉旁淋巴结。 胃癌由原发部
3、位经淋巴网向第一站(N1)胃周淋巴结转移，继之癌细胞随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移至第二站(N2)，并可向更远的第三站(N3)转移。不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同。,NO.1贲门右淋巴结。 NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。,NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8a肝总动脉 前淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。(第三站) NO.9腹腔干淋巴结。(包括胃左动脉根部、肝总动脉根部和脾动脉根部) NO.10脾门淋巴结。 NO.
4、11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。(对于下1/3为远处转移，对于中1/3为第三站，余为第二站),NO.12h左右肝管汇合部以上肝门淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。(第三站) NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。(第三站) NO.12c肝十二指肠韧带内沿胆囊管淋巴结。 NO.13胰头后淋巴结。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。,NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b
5、1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。(16a、16b均认为是远处转移) NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结。 (NO.110、NO.111、NO.112均认为是远处转移),不同部位胃癌的淋巴结的分站组合各不相同,临床病理分期,原发肿瘤浸润胃壁的深度（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘
6、膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构,临床病理分期,区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转移,0期TisN0M0 IA期T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0
7、M0 IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期任何T任何NM1,胃癌的临床病理分期,治疗,(一)手术治疗 1.根治性手术：彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃周围的淋巴结，重建消化道。,胃癌根治术,适应症： 1、经胃镜和钡餐检查后确诊为癌者。 2、临床检查锁骨上无肿大之淋巴结，无腹水征，直肠指诊直肠膀胱（子宫）窝未触及肿物者。
8、3、无严重心、肺、肝、肾功能不全、血清白蛋白在35g/l以上者。 4、术前B超或CT检查无肝脏或肺部等远处转移者。 5、剖腹手术探查未发现肝转移，无腹膜弥漫性种植转移，肿瘤未侵犯胰腺、肠系膜上动脉，无腹主动脉旁淋巴结转移者。,胃癌根治术,禁忌症 1、临床已证实有远处转移，如锁骨上淋巴结转移，直肠指诊触及直肠膀胱（子宫）窝有肿物，B超、CT或胸片证实有肝或肺转移者。 2、剖腹探查发现腹壁已有弥漫性种植转移，肝脏有转移灶，肿瘤已侵犯胰腺实质或已累及肠系膜上动脉，盆腔已有肿物种植，腹主动脉旁已有淋巴结转移者，出现上述现象的肿瘤已经不可能行根治性切除，可酌情行姑息性手术，包括姑息性胃部分切除或胃空肠吻
9、合术。,胃癌根治术,(1)切除范围：要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上；远侧部癌应切除十二指肠第一部3-4cm，近端部应切除食管下端3-4cm。,手术治疗,(2)淋巴结清扫 1、清除胃周淋巴结:淋巴结清除范围以 D (dissection)表示，以 N 表示胃周淋巴结站别。第一站淋巴结未全部清除者为 D0，第一站淋巴结全部清除为 D1术，第二站淋巴结完全清除称为D2，依次 D3。 2、胃癌手术的根治度分为 A, B, C 三级。A 级:DN，手 术切除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结站别;切缘 1cm 内无癌细胞浸润，是效果好的根治术。B 级:D=N，或切缘 1cm 内有癌细胞累及，也属根治性手术
10、。C 级:仅切 除原发灶和部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治性手术。,手术治疗,(3)手术方式：根据肿瘤部位、进展程度以及临床分期来确定。 1、早期胃癌由于病变局限较少淋巴结转移，施行 D 以下的胃切除术就可获得治愈性切除，可行腹腔镜或开腹胃部分切除术。对小于 1cm 的非溃疡凹陷型胃癌，直径小于 2cm 的隆起型粘膜癌，可在内镜下行胃粘膜切除术。,手术治疗,2、进展期胃癌：标准治疗是 D2 淋巴结清扫的胃切除术。根据日本胃癌治疗规范已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为b期、期、a期及部分b期胃癌推荐术式。肿瘤浸润深度超过粘膜下层（肌层或以上），或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均
11、应当行标准手术。,1、根治性远端胃切除术,适应症： 1、D1根治术远端胃次全切除术适用于早期胃癌。 2、D2根治术远端胃次全切除术主要适用于进展期胃窦部癌、肿瘤近端缘距贲门6cm的浸润型进展期胃癌、近端瘤缘距贲门4cm的进展期局限型胃癌。 3、对于肿瘤侵及浆膜或浸润型胃癌可行D3根治术。,1、根治性远端胃切除术,1、常用的治疗远端1/3胃癌的标准术式。 2、切除范围为小弯侧距贲门2cm，大弯侧在脾下极处切断胃。 3、淋巴结清扫范围多为D2，即清扫No.1No.3No.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.11p和No.12a。若肿瘤侵及浆膜或为浸润型胃癌需行D3，即包
12、括No.2No.11No.12ab、c、p、No.14v。若No.9淋巴结有转移或N3阳性，有必要清扫No.16a2b1淋巴结，可不清除No.11No.2淋巴结。若No.56、8淋巴结转移则需清扫No.13。 4、吻合方式原则上应尽可能采用Billroth I式吻合术，对于癌侵及幽门环或十二指肠者宜用结肠前Billroth II式吻合术。,2、根治性近端胃切除术,适应症： 1、局限于胃上1/3部位的胃癌，包括贲门癌，胃底或小弯上1/3的癌。 2、早期胃癌或浸润不超过肌层的胃癌。 3、至少幽门上、下淋巴结，右侧大弯淋巴结无转移。,2、根治性近端胃切除术,1、常用的治疗近端1/3胃癌的标准术式。
13、2、切除范围近端2/3的胃，包括3cm长的食管下端、贲门、胃底和胃体。 3、淋巴结清扫范围原则上为D2，清扫No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.7No.8aNo.9No.10和No.11，一般不清扫残胃周围淋巴结，即右侧大弯淋巴结及幽门下淋巴结，但需取活检，若证实有淋巴结转移，则应改行全胃切除。近端胃癌No.10脾门淋巴结由于转移率达10%20%，似有清扫必要，但因为其位于脾门相互交错的脾动静脉间，将脾游离后清扫较困难，也容易导致意外切脾；脾门淋巴结清扫不易完全，故目前多倾向于不常规清扫No.10脾门淋巴结。 4、若进展期近端胃癌未累及胃体作近端胃D3术，切除淋巴结1、2、3
14、、4a、711、16和111组（隔上）。 5、消化道重建传统采用食管胃吻合术，也可采用空肠间置术。,3、根治性全胃切除术,适应症 1、早期胃癌：胃底或胃体部，近侧瘤缘距贲门不足2cm的广泛浅表型胃癌。 2、进展期胃癌：位于胃上部的胃癌，幽门上、下、大、小弯淋巴结转移或下部胃癌贲门或大、小弯淋巴结转移者；对于局限型胃癌，其瘤缘离贲门距离4cm者，或浸润型胃癌，其瘤缘离贲门6cm者，或累及胃上、中部或全胃者。 3、弥漫浸润型胃癌。 4、多中心胃癌。 5、残胃癌。 6、复发胃癌。 7、胃癌合并胃内多发息肉。,3、根治性全胃切除术,1、主要涉及食管切除范围。局限型切断至癌上缘2cm，浸润型切断至癌上缘
15、4cm。 2、经腹全胃切除适应于食管浸润长度在局限型4cm，中间型、浸润型为2cm以下的胃癌。超过此范围，需切除更多的食管，应行胸腹联合切口。 3、上部胃癌，D2根治性全胃切除时淋巴清扫范围包括No.1No.2No.3No.4SaNo.4SbNo.4dNo.5No.6No.7No.8aNo.9No.10No.11和No.12a 4、D3清扫范围包括：D2+No.8p、12b/p、13、14v、19、20 4、吻合方式多采用食管空肠 Roux-en- Y 吻合。,4、扩大的胃癌根治术,1、全胃切除联合胰体尾及脾切除术 胃中、上部胃癌侵及胰体尾或脾脏，或脾门淋巴结、脾动脉干周围淋巴结有转移者。 下
16、部胃癌出现贲门旁淋巴结转移及脾动脉干或脾门淋巴结有转移者。 2、联合肝左外侧叶切除术 适用于胃上部小弯侧癌与肝左叶外缘有广泛粘连，或者肝左叶外侧段内有较大孤立转化灶。 3、左上腹脏器联合切除术 适用于癌肿侵及胰体尾或脾脏、横结肠或结肠中动脉受侵或有局限转移灶而无其他部分远处转移，全身状况较好者。,胃癌根治术,术后处理： 1、禁食水，静脉营养，维持水电解质平衡； 2、持续胃肠减压，胃肠功能恢复排气后可以拔除胃管，术后6-7天开始进食流质； 3、密切观察腹部情况以及时发现、处理吻合口或十二指肠残端的并发症； 4、引流管在进食无异常后可以拔除，一般在术后7-9天。,并发症及处理,1、出血 腹腔内出血
17、：多由剥离或结扎血管不完全所致； 吻合口出血：大多因胃断端的粘膜下血管处理不完善所致，此外吻合器完成胃肠吻合时亦可发生。 处理：出血量不多、速度慢，估计为渗血者可用止血剂、输血等保守治疗；出血量多、速度快者应手术治疗。,并发症及处理,2、吻合口漏 术后出现高热，引流管内引流液呈混浊撞或脓性，可诊断 Billroth I式吻合术多因吻合口张力大、十二指肠残端过短及缝合技术不确切相关；Billroth II式吻合术可发生十二指肠残端瘘或胃空肠吻合口漏； 处理：营养支持，控制感染，手术干预，充分引流。,并发症及处理,3、吻合口狭窄 Billroth I式吻合术多因吻合口扭曲、内翻过度或吻合口太小造成
18、，吻合口大小应在2-3cm左右并且避免张力过高，否则应行胃空肠吻合，中重度狭窄需行胃镜下扩张或再次手术吻合； Billroth II式吻合术发生吻合口狭窄少见，保守治疗大多有效。,并发症及处理,4、残胃炎与残胃癌 术后胆汁、胰液、肠液等反流入残胃内可以引起上腹烧灼痛、呕吐等症状，纤维胃镜检查可见残胃粘膜充血、水肿、糜烂，病理活检为慢性萎缩性胃炎，内科治疗主要应用稀盐酸合剂和胃粘膜保护剂。 残胃癌需手术治疗。,并发症及处理,5、残胃排空延迟 近端胃大部切除术后发生率较高，表现为腹胀、恶心、呕吐，上消化道造影显示吻合口没有机械梗阻，但残胃蠕动差或者不蠕动，临床又称“胃瘫”，主要与迷走神经切断等自主
19、神经功能障碍引起的胃运动功能减退相关。 一般通过禁食、胃肠减压等保守治疗可恢复。术中行幽门成形术可减少胃窦排空障碍。,并发症及处理,6、反流性食管炎 近端胃大部切除术后发生率极高，严重影响术后生活质量，表现为胸骨后刺痛或灼烧感、咽下疼痛或困难，主要因为手术破坏了下端食管括约肌、膈肌等致使下段食管内压明显降低、形成碱性消化液反流。 采用食管胃空肠间置术可以有效预防，治疗以保守治疗为主。,并发症及处理,7、倾倒综合征 以Billroth式胃大部切除术后更为多见； 早期倾倒综合征多于术后13周开始进食时发生，症状出现在餐后1小时之内，临床症状可分为全身性躯体症状和胃肠道症状。全身性躯体症状：头晕、心
20、悸、心动过速、极度软弱、大量出汗、颤抖、面色苍白或潮红，重者有血压下降、晕厥；胃肠道症状：上腹部温热感、饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣、腹泻，有时有排便急迫感。通常持续1小时左右可自行缓解，餐后平卧可避免发作。 晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病，于餐后13小时出现低血糖症状，如软弱无力、饥饿感、心慌、出汗、头晕、焦虑甚至精神错乱、晕厥。绝大部分病人具有早发性倾倒表现，或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在。少数病人仅表现为晚发性倾倒。,并发症及处理,7、倾倒综合征 预防：手术时胃切除不要过多，胃肠吻合口不宜过大；术后少食多餐，使胃肠逐渐适应。极少数患者症状重而经非手术治疗持续多年不改善者，可
21、考虑再次手术：缩小胃肠吻合口，或改为Billroth I式。,姑息性手术,原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。,化疗,胃癌的化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。,化疗,1.适应证 早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗: 病理类型恶性程度高;癌灶面积大于 5cm2;淋巴结有转移;多发癌灶;年龄低于40岁者。2.进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。施行化疗的胃癌病人应当有明确病理诊断，一般
22、情况良好，心、肝、肾与造血功能正常，无严重合并症。近年来的研究表明，对于无远处转移的进展期胃癌，可进行术前的新辅助化疗，有望降低根治术后的复发率。,化疗,2.给药方法 常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。 常用的口服化疗药有替加氟(喃氟陡，FT207)、优福定(复方喃氟啶)、氟铁龙(去氧氟尿苷)等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素 (MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADM)、依托泊昔(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)等。为提高化疗效果、减轻化疗的毒副作用，常选用多种化疗药联合应用。,临床上较为常用的化疗方案:,(1) FAM 方案
23、:氟尿嘧啶 600mg/m2 静脉滴注，第 1, 2, 5, 6 周用药;ADM 30mg/m2，静脉注射，第 1,5 周用药;MMC 10mg/m2，静脉注射，第1周用药。6周为一疗程。 (2) MF 方案:丝裂霉素 8-10mg/m2，静脉注射，第一天用药;5-Fu每日 500-700mg/m2 静脉滴注，连续 5 天。1 个月为一疗程。 (3) ELP 方案:叶酸钙(CF) 200mg/m2，先静脉注射，第 13 日;5-Fu 500mg/m2 静脉滴注，第 13 日;VP-16 120 mg/m2，静脉滴注，第1-3日。每3-4周期为一疗程。 近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达
24、等新的化疗药物用于胃癌，单药有效率约 20%左右，联合用药可提高化疗效果。,胃癌分子靶向治疗的研究进展,1、抗人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor-2, HER-2)曲妥珠单抗 拉帕替尼 T-DM1 2、表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)西妥昔单抗 帕尼单抗 尼妥珠单抗 3、成纤维细胞生长因子受体(fibroblast growth factor receptor, FGFR) 4、肝细胞生长因子受体原癌基因METForetinib Onartuzumab Rilotum
25、umab 5、胰岛素样生长因子1受体(insulin 1ike growth factor 1 receptor, IGF-1R) 6、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)贝伐珠单抗 雷莫芦单抗,其他治疗,胃癌的其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等;细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等;以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞(LAK)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。,谢谢！,
