我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年).pdf

1、2014年11月第50卷第11期Chin J Ophthalmo1，November 2014，Vo150，No11 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年) 中华医学会眼科学会眼底病学组 索引 一、糖尿病的定义、类型和诊断标准851 1糖尿病的定义、类型及诊断标准851 2糖尿病分型852 二、我国糖尿病和糖尿病视网膜病变(DR)的流行病 学特征853 1糖尿病流行病学特点853 2DR的流行病学853 三、DR定义、分期及糖尿病黄斑水肿的分型854 1定义854 2分期854 3糖尿病黄斑水肿的定义及分类855 四、DR的危险因素及预防855 1糖尿病的危险因素855 2DR风险因素

2、的预防855 五、DR的筛查及转诊指南856 1糖尿病患者视网膜病变筛查起始时间856 2DR筛查内容和执行医院的建议856 六、DR的评估857 1糖尿病患者首诊评估857 2DR患者随访评估857 3非增殖期DR的眼底表现：(1)点状出血和毛细血 管瘤样膨出；(2)斑状出血；(3)棉绒斑；(4)视网膜 内微血管异常(IRMA)857 4增殖期DR眼底特点：(1)增殖早期(期)视网膜 或视乳头新生血管；(2)增殖高危期(V期)；(3)增殖 晚期(期)858 糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)是工作年 龄人群第一位的致盲性疾病。随着我国国民经济快速增长 和人们生

3、活方式的改变，糖尿病患者迅速增加，2010年发表 的数据表明我国20岁以上糖尿病患者已超过9 200万，是 全球糖尿病患者人13最多的国家。随着糖尿病患者病程 的延长，DR的患病率逐年增加，致盲率也逐年升高。制定中 国DR的筛查处置指南成为当务之急。 DOI：103760cmjissn04124081201411014 通信作者：黎晓新，100044北京大学人民医院眼科视觉损伤与 修复(北京大学)教育部重点实验室视网膜脉络膜疾病诊治研究北 京市重点实验室；Email：dr_lixiaoxin163com 851 标准与规范探讨 5其他部位的新生血管858 6DR黄斑水肿的眼底特点：(1)临床有

4、意义的黄 斑水肿(CSME)；(2)弥漫性黄斑水肿；(3)黄斑 缺血858 七、DR的干预指南859 1非增殖期DR859 2增殖期DR859 3增生早期视网膜新生血管合并黄斑水肿的 治疗859 4增生高危期避免全视网膜光凝(PRP)859 5PRP治疗的并发症859 6DR的玻璃体手术859 八、糖尿病黄斑水肿(DME)的干预指南859 1DME的激光治疗859 2抗VEGF治疗和与光凝的组合治疗860 3糖皮质激素的玻璃体腔注射治疗860 4DME的玻璃体切除术治疗861 九、糖尿病患者白内障处置指南861 十、虹膜红变和新生血管性青光眼的处置指南861 本文审核委员会、工作委员会名单86

5、1 参考文献862 附录1 糖尿病视网膜病变的有效评估工具及其的 优缺点865 附录2全视网膜光凝镜头的参数865 这是第一版我国DR诊疗指南，用以指导全科医师、眼 科专科医师和眼底病专业医师。指南包括了DR的预防、筛 查、转诊、干预、全身管理、患者教育等方面，干预指南包括了 药物干预和手术干预以及DR患者合并白内障、青光眼的处 理原则。指南参考了2个中国糖尿病相关指南，1个中国 DR分类指南，6个国际DR指南，参考文献212篇，其中发表 在中华眼科杂志和中华眼底病杂志等国内核心杂志论 文110篇，包括1年前完成的雷珠单克隆抗体治疗DR黄斑 水肿多中心、随机、双盲、对照研究的数据。指南还参考了

6、美 国DRS、ETDRS的研究成果以及澳大利亚的DR指南和糖尿 病黄斑水肿指南、加拿大、美国和英国皇家眼科学院的DR 指南。这是一部基于我国的医疗卫生环境制定的DR筛查、 852 中华眼科杂志2014年11月第5O卷第l1期Chin J Oohthalmol，November 2014，Vo150，No11 诊断和干预指南。 一、糖尿病的专业术语及疾病定义、类型和诊断标准 1糖尿病的定义、类型和诊断标准：糖尿病是由于胰岛 素分泌和(或)胰岛素作用绝对或相对不足引起的以高血糖 为主要特征的综合征。我国目前采用世界卫生组织(World Health Organization，WHO)1999年的糖

7、尿病诊断标准和糖代 谢状态分类标准，糖尿病的诊断依据静脉血浆葡萄糖，而不 是毛细血管血的血糖检测结果 J。诊断依据糖尿病症状和 静脉血浆葡萄糖浓度111 mmolL(1 mmolL：18 L)或 空腹血浆葡萄糖浓度170 mmolfL或口服葡萄糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTr)2 h的血糖浓度l11 mmolL。 2糖尿病分型：目前我国采用WHO 1999年的糖尿病 病因学分型体系，主要根据病因学证据为分型的基础。(1) 1型糖尿病：特指因胰岛B细胞破坏而导致胰岛素绝对缺 乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持 生命 。又名胰岛素依赖

8、型糖尿病(IDDM)或青少年糖尿 病，易出现糖尿病酮症酸中毒。1型糖尿病病因和发病机制 尚不清楚，其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛B细胞 数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺 失 。按照WHO 1999年对于糖尿病的定义与分类，1型糖 尿病可分为自身免疫性及特发性1型糖尿病自身免疫性1 型糖尿病：胰岛自身抗体多为阳性，提示病因可能是自身免 疫反应破坏胰岛B细胞所致，多以酮症或酮症酸中毒起病。 成人隐匿性自身免疫糖尿病(1atent autoimmune diabetes in adults，LADA)，在病因上亦属于自身免疫性1型糖尿病，但 由于患者起病年龄及临床表现均貌似2型

9、糖尿病，易被误 诊。特发性1型糖尿病的病因尚不明确。(2)2型糖尿病： 又名非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)，易出现非酮症高血 糖高渗性昏迷(NKHHC)。2型糖尿病也叫成人发病型糖尿 病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患者90以上。2型 糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，但由于血 表1我国DR的流行病学调查文献资料 注：文献l519为基于地区的流行病学调查，文献2023为基于医院的流行病学调查； 示文内诊断标准未明确，推测应为1985年的标 准；DR示糖尿病视网膜病变；NPDR示非增生期糖尿病视网膜病变；PDR示增生期糖尿病视网膜病变 中华眼科杂志2014年11月第50卷第11

10、期Chin J Ophthalmol，November 2014，Vo150，No11 糖过高或胰岛素抵抗，患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。 可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期 仍有部分患者需要像1型糖尿病那样进行胰岛素治疗。病 因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰 岛13细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少(或相对减少) 或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能 力的下降或两者共同存在 J。(3)特殊类型糖尿病：在不同 水平上(从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用)病因 学相对明确的一些高血糖状态。(4)妊娠糖尿病：在妊娠期 间被诊断的糖尿病，不包括

11、被诊断糖尿病患者妊娠时的高血 糖状态。 二、我国糖尿病和DR的流行病学特征 1糖尿病流行病学特点：糖尿病在全球的患病率很高， 且处于快速增长阶段。据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation，IDF)统计，2013年全球有382亿例糖尿 病患者，中国是全球2079岁糖尿病患者最多的国家，拥有 9 800万糖尿病患者 J。 近30年，我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国l4 省市30万人流行病学资料显示，糖尿病患病率为067。 9O年代增长至25。2000年，我国已有2080万糖尿病患 者 ，2007至2008年，中华医学会糖尿病学分会组织全国 l4个

12、省市进行糖尿病流行病学调查 J，估计我国20岁以上 的成年人糖尿病患病率为97，中国成人糖尿病总数达 9 240万，其农村约4 310万，城市约4 930万。我国可能 已成为世界上糖尿病患者数最多的国家。目前，我们还缺乏 有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算， 我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的比例应小于5。2011 年IDF统计，在全球19亿小于15岁的儿童中，1型糖尿病 患者约为49万，每年新诊约77万例，年增加率约30 6 ， 853 2000年世界卫生组织Diabetes Mondiale(Diamond)研究统 计，中国儿童1型糖尿病(小于15岁)的标化发病率为 0571

13、0万年，是世界上发病率最低的国家之一。需要指 出的是，由于1997年糖尿病诊断标准的改变，以及调查方法 的不同，可能造成糖尿病患病率估计的偏差。2007至2008 年完成的全国糖尿病流行病学调查采用自然人群OGTI“来 调查糖尿病患病率，可能更准确地反映我国糖尿病和糖尿病 前期的流行情况。 2DR的流行病学：在许多国家，DR是成年人中可预防 性失明的最常见的原因。美国 40岁以上人群的DR患病 率为34(410万人)，其中威胁视力的比例为075 (899万人)。DR在2型和1型糖尿病患者中的患病率分 别为403和86，其中威胁视力的视网膜病变分别占8 和42。英国利物浦的一项研究 估计DR在1

14、型和2型 糖尿病患者中的患病率为457和253，其中威胁视力 的病变占164和6O，增生期的DR比例为37和 05。在其他国家也同样报道糖尿病患者中视网膜病变的 患病率情况，澳大利亚和加拿大糖尿病患者中视网膜病变比 例在2540左右，其中增生期的视网膜病变占21 25l9 。继发于糖尿病的黄斑水肿的视力损害比例约为 1一311-12。在我国，视网膜病变在糖尿病患者人群中的 患病率为247375，其中增生期视网膜病变比例在 33一74(表1)。一项我国流行病学的Meta分析显 示，我国DR、非增生性DR(nonproliferative diabetic retinopathy，NPDR)与增生

15、性DR(proliferative diabetie retinopathy，PDR)在总体人群中的发病率分别为13 95可信区间(confidence interval，C)为05，32、 11(95C，为06，21)和01(95C为01， 03)，在糖尿病罹患人群中的发病率分别是230 表2我国糖尿病黄斑水肿流行病学调查文献资料 注：文献24、25和14为基于地区的流行病学调查，文献2628为基于医院的流行病学调查；DR示糖尿病视网膜病变；AAO示美国眼科学 会；ETDRS示糖尿病视网膜病变治疗研究；DME示糖尿病黄斑水肿；CSME示临床有意义的黄斑水肿 中华眼科杂志2014年11月第5O

16、卷第11期Chin J Oohthalmol，November 2014，Vo150，No11 表4糖尿病及糖尿病视网膜病变患者基于疾病 严重程度分级的转诊和随诊建议 表5全视网膜光凝各参数的指标 参数 指标 光斑大小(视网 膜上) 曝光时间 曝光强度 分布 激光次数 鼻侧距离视乳头 颞侧距离黄斑中心 上下界 延伸程度 激光斑总数 波长 200500 txm，500 m如使用Rodenstock镜 (或类似镜f)氩激光光斑直径为200 Ixm， 使用三面镜时则为500 ILm 01O3 S 轻度灰白色(即2+3+反应) 间隔12个光斑 13次 500 um 3 000Lm 不超过颞侧血管弓13

17、个光斑直径 血管弓开始(黄斑中心3 000 m以外)，至 少到赤道 l 2001 600。有可能少于l 200点，如玻璃 体出血或无法发成预先计划的全视网膜光 凝。同样，也可能超过1 600点，例如屈光介 质混浊导致激光吸收所致的初始治疗困难。 绿色、黄色或红色 资源匮乏的医院：仅能作视力检查，视力检查者应接受培训。 资源有限的医院：可以进行直接或间接眼底镜检查或眼 底照相，能够对DR进行分期，最好是由眼科医师进行，如果 无眼科医师，可以由经过培训的全科医师进行。 资源充足的医院：具备各种眼底照相、FFA、OCT及治疗 设备，可以对严重视网膜病变进行评估和干预。 六、DR的评估 1糖尿病患者首

18、诊评估：糖尿病患者首诊时应该行详 细的眼科评估以全面了解双眼视力情况，DR的严重程度，是 否伴有黄斑水肿以及黄斑水肿的分型。同时了解患者糖尿 病的病史以及治疗情况。具体内容包括： 患者病史记录要点：(1)糖尿病病程；(2)既往和当前血 糖控制(糖化血红蛋白)和生化检查结果；(3)药物(尤其是 胰岛素、口服降糖药、降压药和降脂药和全身抗凝药)；(4) 全身病史(如肾脏疾病、系统性高血压、血脂水平、妊娠)； (5)眼病史，眼和全身手术史。 初次体检要点：(1)视力；(2)眼压；(3)必要时行前房角 镜检查(例如，发现虹膜新生血管或者眼压升高时)；(4)裂 隙灯生物显微镜；(5)眼底检查。 眼底检查

19、评估方法：(1)诊断DR最常用的两个方法是 散瞳后眼底照相和裂隙灯生物显微镜下眼底检查；(2)眼底 情况的检查需要注意以下几点：帮助DR的诊断和分期；周 边视网膜以及玻璃体检查；黄斑水肿检查建议采用OCT和 FFA；新生血管检查(NVD和NVE)必要时可用FFA；严重 NPDR征象；玻璃体积血或白内障建议使用眼底超声评估视 网膜被牵拉和牵引性视网膜脱离。 2DR患者随访评估：DR患者随访检查时，视觉症状、视 力、眼压和眼底检查是必不可少的。具体包括： 随访病史：(1)视觉症状；(2)血糖(血红蛋白A1c)；(3) 全身情况(如妊娠、血压、血清胆固醇、肾功能)；(4)全身用 药情况；(5)眼部治

20、疗。随访时查体项目：(1)视力；(2)眼 压；(3)眼底检查；(4)裂隙灯与虹膜检查；(5)必要时行前房 角镜检查(例如，可疑虹膜新生血管或者眼压升高时)。 辅助检查：(1)各种类型眼底照相设备；(2)FFA并非诊 断DME或PDR所必需的，这两者都能通过临床检查进行确 诊；(3)FFA可用于指导DME治疗和评价不明原因的视力 下降。造影可识别可能导致黄斑水肿的黄斑毛细血管无灌 注区或毛细血管渗漏来解释视力丧失的原因；(4)OCT是识 别视网膜水肿的部位和严重程度的最灵敏的方法。 患者教育：(1)与患者讨论检查结果及其意义；(2)建议 无DR的糖尿病患者每年接受一次散瞳检查；(3)告知患者 D

21、R的有效治疗依赖于及时的治疗，即使是有良好的视力且 无眼部症状者也要定期随诊；(4)告知患者降低血脂水平、 维持接近正常的血糖水平和血压的重要性；(5)与其内科医 师或内分泌科医师沟通眼部的相关检查结果；(6)为手术效 果不好或无法接受治疗的患者提供适当的支持(例如，提供 咨询、康复或社会服务等)；(7)为低视力患者提供低视力功 能康复治疗和社会服务。 3非增生期DR的眼底表现：(1)点状出血和毛细血管 瘤样膨出(图11)：眼底显示孤立的、小球形的、不同大小的 红点。FFA显示毛细血管瘤样膨出，这可能反映视网膜毛细 血管周细胞破坏后，血管壁张力下降。是DR的特征性改 变；个别毛细血管瘤样膨出可

22、能发生渗漏，导致点状出血、水 肿和渗出，但可以在自发血栓形成后自发吸收，栓塞后的毛 细血管瘤样膨出通常临床不可见。(2)斑状出血(图12)：该 区域由于成群毛细血管闭塞导致视网膜内斑状出血形成 (图12)。病变位于外丛状层，因此并不遮挡位于其上方的 毛细血管床，这与火焰状出血不同，后者位于视网膜更表浅 的位置。斑状出血提示视网膜深层梗死的存在。(3)棉绒 斑(图13)：神经纤维层的梗死灶，因轴突的轴浆流中断运输 物质累积，造成末端肿胀，形成了棉绒斑；棉絮斑最常见于神 经纤维密集区域，例如视神经鼻侧，这些特征不是DR所特 有的，它们的出现也不会增加产生新生血管的风险。例如， 86o 中华眼科杂志

23、2014年l1月第50卷第l1期Chin J Ophthalmol，November 2014，V0150，No11 意义的黄斑水肿，激光的可治疗病变包括两种，分别是视网 膜强荧光点(多数是毛细血管瘤样膨出)和渗漏区(包括视 网膜无血管区、视网膜内微血管异常、弥漫渗漏的毛细血管 床)，前者采用局部光凝，后者采用格栅光凝 。ETDRS研 究显示基线在05视力以下激光后改善6个字母在12个月 时治疗组与推迟组分别约为45和13(P40 50 Ixm 的光斑直接光凝，直至微血管瘤样扩张部变暗，可重复治疗， 但不要造成Bruch膜断裂，激光斑之间的间隔为激光斑宽度 的23倍。(2)格栅光凝：对距中心小

24、凹5003 000 p,m范 围内的黄斑水肿区域内的无灌注区及其周围弥漫渗漏可采 用格栅光凝，光斑直径250 txm，尚未完成激光治疗(针对黄 斑水肿区域内仍然存在或新出现的毛细血管微动脉瘤样膨 出)，抗VEGF治疗后水肿消退再次评估黄斑水肿类型，如果 是临床有意义的黄斑水肿，尚存在血管瘤，建议对血管瘤进 行直接局部光凝。 对临床有意义的黄斑水肿的联合治疗，先行抗VEGF或 曲安奈德还是激光治疗，目前没有专门设计的临床研究证 实，DRCR研究、RESTORE研究中采用先行抗VEGF或曲安 奈德减少渗出，然后7 d之内进行局部光凝。 抗VEGF并发症：雷珠单克隆抗体的安全性已在多个临 床研究中得

25、到验证，其最常见的眼部严重不良反应包括眼内 炎和眼内压升高，其中眼内炎发生率很低，发生眼内压升高 的比例与激光治疗相当。DRCRnet 2011年的2年研究中， 雷珠单克隆抗体+适度激光组治疗眼内压升高比例为9； 雷珠单克隆抗体+推迟激光组为6，对比激光单独治疗 (8)差异无统计学意义，激素联合激光组眼压明显升高。 其中28激素治疗组中需要用降眼压治疗，该比例在激光 组和雷珠单克隆抗体联合激光组分别为5和3。 3糖皮质激素的玻璃体腔注射治疗：2008年DRCR发 表了一项多中心随机对照研究 ，88个中心参与了对非增 生期DMEl6 ，该研究采用修改ERTRS的局部光凝，强度采 用淡灰色反应进行

26、直接格栅光凝(330例)对比曲安奈德 1 mg(256例)和4 mg(254例)，无近期PRP指征患者中进行 的3期随机临床试验，比较3个治疗组：激光、曲安奈德 1 mg、曲安奈德4 mg、曲安奈德4 mg视力改善优于曲安奈德 1 nag和激光，1年时3组视力改善无差异，2年时视力激光组 优于曲安奈德组：视力15个字母在4个月时激光、曲安奈 德1 mg、曲安奈德4 mg分别为7、5和12；1年时分别 为14、10和12；2年时分别为20、15和16。最 终确定局部格栅光凝治疗比曲安奈德对控制DME更有效。 2009年Gillies发表了曲安奈德治疗的5年随机对照研究， 视力改善5个字母以上曲安

27、奈德对比安慰剂在12个月时 56比26，曲安奈德组平均改善57个字母，5年时为 42比32，两组问无统计学差异，曲安奈德组并未减少再 治疗的需求。这项研究强调了曲安奈德治疗仍有空间。 再治疗标准：水肿持续存在，没有获得5个以上字母改 善，一般光凝再治疗间隔4个月，很少超过2次，经过2次光 中华眼科杂志2014年11月第50卷第11期Chin J OphthMmol，November 2014Vo150，No11 凝或2次TA，治疗视力不改善建议转变治疗方案。 糖皮质激素治疗的并发症：可合并多种并发症，主要副 作用包括眼压升高和白内障。 临床研究显示白内障以及眼内压升高的比例明显高于 空白对照组

28、或激光治疗组。DRCRnet研究结果 中显示， 4 mg玻璃体腔曲安奈德(IVTA)组与激光组3年的安全性比 较，IVTA治疗组中83的患者接受了白内障摘除手术，激 光组该比例为31。4 mg IVTA组中有33患者眼内压升 高超过10 mmHg(激光组为4)，其中12患者接受了降眼 压药物治疗(激光组为3)，5接受手术干预。 玻璃体腔应用糖皮质激素治疗应注意监测眼压，发现眼 压升高给予降眼压药物，一次注药后一般8个月时大部分患 者眼压可恢复，对于眼压升高药物不能控制者可进行选择性 小梁激光成型术或其他青光眼手术。 当前的临床试验显示，不含防腐剂的曲安奈德单一治疗 随诊3年劣效于光凝，曲安奈德

29、联合光凝劣效于雷珠单克隆 抗体联合即刻光凝或推迟光凝。采纳糖皮质激素治疗要考 虑高眼压和白内障形成的并发症。 4DME的玻璃体切除术治疗：DRCR组织的5O个单位 的前瞻性队列研究，入组标准除玻璃体黄斑牵引外，也包括 无牵引的黄斑水肿，术中61剥除前膜，54剥除内界膜， 40进行了PRP，64术毕玻璃体腔给予糖皮质激素。6个 月时43黄斑厚度下降到250 m以下，视力10个字母占 38。也有13一31患者术后视力下降。由于手术具有 一定的风险，玻璃体切除术一般不作首选治疗方法，但黄斑 前膜和玻璃体黄斑牵引导致的黄斑水肿应考虑玻璃体切除 术 ，无牵引的持续不吸收的黄斑水肿也可以考虑玻璃体 切除术

30、，只是要考虑存在视力下降的风险。 九、糖尿病患者白内障处置指南 年龄相关性白内障在糖尿病患者中发病年龄会提前，患 有DR是白内障发生的危险因素 ，糖尿病视网膜手术治 疗可能增加白内障发展 。因此在白内障摘除术前应该做 好术前评估，如果术前DR稳定的情况下可以考虑白内障摘 除手术。白内障摘除手术之前无视网膜病变、无DME或有 视网膜病变不需要行激光治疗的患者，视力恢复程度与无视 网膜病变的糖尿病患者相当 ，术前存在视网膜病变或 做过激光治疗对白内障摘除术后视力恢复可能有负面影响， 白内障并发PDR时，术前应尽可能使用激光治疗PDR 。 如果晶状体透光度差，应作B超检查，无增生性病变可正常 行白内

31、障摘除手术，术后尽快评估眼底病变，有增生性视网 膜病变，甚至视网膜前发现纤维膜则应行前后联合手术。 糖尿病患者行白内障摘除手术中容易发生并发症(OR 18) ，术中瞳孔开大差，术后易发生虹膜新生血管、葡萄 膜炎。此外，糖尿病患者后囊膜增生风险较高【8 ，术后感 染风险增加且眼内炎风险在糖尿病患者高于非糖尿病患者， 视力预后差于非糖尿病患者 。因此术后应该进行积极 的随诊，发生并发症及时处理。 白内障摘除手术可能会加重术后DR病情，术后1年约 861 20患者的DR有进展，术眼DR进展风险高于非术 眼 。治疗手段对白内障术后DR预后有很大影响，因此 应在术后密切随访DR进展，以争取最佳治疗效果

32、。白 内障摘除手术同样会加重黄斑水肿，术前已存在的黄斑水 肿、DR严重程度和血糖水平都可影响术后黄斑水肿的进 展 。白内障摘除手术前存在DME应尽可能先控制DME， 也可以考虑在白内障摘除手术同时治疗黄斑水肿。对于白 内障术后的黄斑水肿的治疗，糖皮质激素药物和非甾体抗炎 药对囊样黄斑水肿效果有一定作用。白内障术后的囊样黄 斑水肿应首选非甾体类滴眼液，并行FFA以排除糖尿病性 黄斑水肿。IVTA和抗VEGF用于人工晶状体眼的黄斑水肿 患者也有疗效 ，可于白内障摘除手术后给予。糖皮质激素 对有晶状体眼有导致白内障的副作用，但人工晶状体眼黄斑 水肿可考虑糖皮质激素治疗黄斑水肿，如长效糖皮质激素植 人

33、装置，但要注意眼压。 十、虹膜红变和新生血管性青光眼的处置指南 虹膜红变和新生血管性青光眼是指晚期视网膜缺血可 诱发虹膜新生血管的生长，如果累及前房角，可导致难治性 青光眼。对于虹膜新生血管的处理推荐：如果屈光间质透明 的程度允许光凝，应立即行PRP治疗，以促使虹膜新生血管 退化，PRP是促使周边缺血性新生血管退行的关键性治疗。 术前给予抗VEGF治疗可以减少术中出血，可短期内提高新 生血管消退率(不是永久性的)，一旦有房角新生血管，可以 使用抗VEGF药物来控制新生血管性青光眼的发生和发 展 。屈光间质混浊不能进行PRP的患者，同时还有活 动性虹膜新生血管，可以考虑先行周边视网膜的冷凝 ，

34、再补充光凝或者早期玻璃体切除术联合术中PRP治 疗 。(这两种做法的优劣尚待大量循证依据来确定)。 如果新生血管已造成眼压升高，则应立刻使用各种全身 和局部药物降低眼压，尽快使用玻璃体腔抗VEGF药物， PRP或冷凝+光凝，新生血管退行后的残留青光眼，可进一 步使用控制眼压的手术治疗：包括引流管植入、小梁切除术 等，个别病例可附加睫状体光凝。同时应邀请青光眼专科医 师参与治疗视力尚可的新生血管性青光眼患者。对于青光 眼绝对期患者，应以去除疼痛为主。可以使用外用糖皮质激 素类药物和阿托品。糖皮质激素药物有增加角膜感染和穿 孑L的风险，因此应尽量单独使用阿托品。 志谢北京大学人民医院眼科中心、中山

35、大学中山眼科中心捐献图片 审核专家委员会 许迅(上海交通大学附属第一人民医院眼科) 王宁利(首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心) (以下按姓氏拼音排列) 陈有信(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科) 戴虹(北京医院眼科) 惠延年(第四军医大学唐都医院眼科) 吕林(中山大学中山眼科中心) 孙晓东(上海交通大学附属第一人民医院眼科) 孙心铨(中日友好医院眼科) 唐健(四川大学华西医院眼科) 862 中华眼科杂志2014年l1月第50卷第l1期Chin J Ophthalmol，November 2014，Vo150，No11 唐罗生(中南大学湘雅二医院眼科) 唐仕波(爱尔眼科医

36、院集团) 王文吉(复旦大学附属眼耳鼻科医院眼科) 王雨生(第四军医大学西京医院全军眼科研究所眼科) 魏文斌(首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心) 徐格致(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科) 邢怡桥(武汉大学人民医院眼科) 张风(首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心) 张军军(四川大学华西医院眼科) 张卯年(解放军总医院眼科) 赵明威(北京大学人民医院眼科) 工作委员会【按姓氏拼音排列) 常青(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科) 陈松(天津总医院眼科) 陈晓隆(中国医科大学盛京医院眼科) 陈有信(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院眼科) 崔彦(济南施尔明眼科医院) 戴虹(北京

37、医院眼科) 方肖云(浙江大学医学院附属第二医院眼科) 黎晓新(北京大学人民医院眼科) 李瑞峰(邢台眼科医院) 李筱荣(天津医科大学眼科医院) 李燕(昆明医学院第一附属医院眼科天津市眼科医院) 刘庆淮(江苏省人民医院眼科) 刘晓玲(温州医学院附属眼视光医院) 吕林(中山大学中山眼科中心) 马进(浙江大学医学院附属第二医院眼科) 马景学(河北医科大学第二医院眼科) 马翔(大连医科大学附属第一医院眼科) 沈丽君(温州医学院附属眼视光医院) 宋艳萍(广州军区武汉总医院眼科) 苏冠方(吉林大学第二医院眼科) 孙晓东(上海交通大学附属第一人民医院眼科) 唐罗生(中南大学湘雅二医院眼科) 王宁利(首都医科大

38、学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心) 王雨生(第四军医大学西京医院全军眼科研究所眼科) 魏文斌(首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心) 文峰(中山大学中山眼科中心) 邢怡桥(武汉大学人民医院眼科) 徐格致(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科) 徐国兴(福建医科大学附属第一医院眼科) 徐海峰(青岛眼科医院) 许迅(上海交通大学附属第一人民医院眼科) 张风(首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心) 张美霞(四川大学华西医院眼科) 张明(四川大学华西医院眼科) 赵明威(北京大学人民医院眼科) 赵培泉(上海交通大学医学院附属新华医院眼科) 执笔人 黎晓新(北京大学人民医院眼科) 参考文献 1

39、Yang W，Lu J，Weng J，et a1Prevalence of diabetes among men and women in China【J】N Engl J Med，2010，362：1090一l101 2中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南(2010 年版)J中国糖尿病杂志，2012，20：S1一$37 3中国1型糖尿病诊治指南制定委员会中国1型糖尿病诊治 指南M人民卫生出版社，2013：1114 4International Diabetes FederationIDF Diabetes Atlas，6th edn Brussels，Belgium：Internat

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