1、血流感染的诊断与治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松 颜 XX 住院时间 2013.9.21-2013.10.16 主诉：因“腹痛腹泻 2天，解血便 1天”入院。 诊断： 败血症 急性胃肠炎 胸腔积液 急性肾功能衰竭 贫血 中重度 病毒性肝炎 乙型 慢性 高血压病 2级，极高危 颜 XX 美罗培能 PCT 38.5 0.5 0.1 0.1 CRP 83.5 11.6 8.1 16.2 血培养：大肠埃希菌 病例 患者，男性 因“乏力，尿黄 2个月”入院。人工肝等支持治疗。 入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型 入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗 2次，黄疸波动在 500UMOL/
2、L左右。 特治星 帕尼培南 万古霉素 利奈唑胺 氟康唑 卡泊芬净 8-18 8-23 8-26 8-21 8-28 8-28 8-29 管尖培养 血培养 MRSA MRSA GM： 0.73 肺部 CT 两肺炎性病灶 帕尼培南 特治星 美罗培南 利奈唑胺 卡泊芬净 伏立康唑 9-9 9-9 9-14 9-21 9-18 9-26 GM： 4.77 9月 23日 GM： 0.47 肺部 CT 无改善 肺部 CT 有所吸收 肺部 CT 明显吸收 10月 6日 CT：基本吸收 Bloodstream infection, BSI Definition 41(2): 580-637 2012严重脓毒血
3、症和感染性休克指南 2004， 2008年指南基础上修订 脓毒症指南病情严重程度分级 sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并全身感染表现 severe sepsis： sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock： severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压 16 Sepsis诊断依据 1. 一般变量 体温 38.3或 90 气急 精神状态改变 显著浮肿或液体正平衡（ 20ml/kg/24h） 无糖尿病病人高血糖（ 7.7mmol/l） 2. 炎症变量 WBC增多或减少（ 12000/ul或 10% CRP2倍以上 PCT2倍以上 3. 血
4、流动力学变量 低动脉压： SBP40mmHg 4. 器官功能障碍变量 低氧血症 PaO2/FiO244.2umol/l 凝血功能异常（ INR1.5或APTT60s 肠梗阻（无肠鸣音） 血小板减少（ 70umol/L） 5. 组织灌注变量 高乳酸血症（ 1mmol/L） 毛细血管再灌注下降 Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637. Severe sepsis 定义： sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下任一条由感染导致） Sepsis导致的低血压： SBP40mmHg 乳酸升高 少尿： 2h液体复苏后尿量 176.8umol/l TB34.2um
5、ol/L 血小板 1.5 18 重症脓毒症及脓毒性休克 severe sepsis： sepsis+继发于感染的急性器官功能不全或组织低灌注 septic shock： severe sepsis+液体复苏不能改善的持续低血压 Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637 JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 1991年最初定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征； 重症脓毒症：脓毒症累及脏器； 脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。 2016年最新定义脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致 危及生命的器官功能障碍 。这一新定义强调了感染
6、引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。 删除了重症脓毒症的概念。 JAMA. 2016;315(8):801-810. “ sepsis” 诊断流程 JAMA. 2016;315(8):801-810. JAMA. 2016;315(8):801-810. SOFA评分 血流感染的诊断 发热 38.0 或低体温36.0, 可伴有寒战，并合并下列情况之一者（ 1）有入侵门户或迁徒病灶；（ 2）有全身中毒症状而无明显感染灶；（ 3）有皮疹出血点、肝、脾肿大、血液中性细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；（ 4）收缩压低于 90mmHg)或较原收缩压下降超过
7、40mmHg) BSI 在临床诊断的基础上，符合下述两条之一 （ 1）血培养分离出病原微生物。若结果为常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、 CNS、丙酸杆菌等，需不同时间抽血有两次或多次培养阳性 （ 2）血液中检测到病原体的抗原物质 . 临床诊断 病原学诊断 中华人民共和国卫生部 .医院感染诊断标准 (试行 )J.中华医学杂 ,2001,81:314-320. 美国 CDC1996年血流感染诊断标准 实验室证实的血流感染需满足以下标准 : (1)血培养 1次或 1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。 (2)患者至少有以下 1项症状或体征 :发热 (380C),寒战或低血压，同时至少满足以下
8、任意 1项 : 若血培养为常见的皮肤寄植菌 (如 :类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、 CNS、微球菌 )需有不同时间 2次或 2次以上的血培养阳性。 若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅 1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。 血抗原测定阳性 (如 :流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或 B群链球菌 )，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。 患者：王某某，女性， 64岁 主诉：右侧踝部疼痛红肿半月 现病史 ：患者半月前出现右侧足跟部针刺样疼痛， 10天前右侧踝部出现红肿，呈进行性加重，向右侧踝关节上下蔓延，5天前到当地医院就诊，
9、CBC： WBC 28.5x109/L, N% 93.2%，尿液分析：尿蛋白 2+,尿白细胞 3+，白细胞 77， PCT 0.4ng/ml，CRP350mg/l； CT示：右下肢软组织水肿明显，肌间隙模糊、消失，筋膜增厚，右测腓肠肌间隙内异常血管影，深静脉血栓形成可能，给予哌拉西林他唑巴坦 4.5g每日一次抗感后，患者右侧踝部水肿好转，踝关节内侧及外侧开始出现脓肿，进行性增大， 3天前患者出现体温升高，最高 38.6度， 1天前复查，WBC 16.6x109/L, N% 90.2%， CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。 既往：高血压 5年，血吸虫病史 40余年。否认近期住院
10、史、外伤史、针灸史等。 病例 抽取脓液送镜检、培养 结果返回提示 MRSA MLST结果返回为 ST59 CA-MRSA？ 提高血流感染病原体确诊比例： 立即获得足够血液并且开始抗菌治疗 从不同部位获得 2-3套血培养 (40-60ml血液 ) 最好在 5分钟内采集 #1 #2 01020304050607080901001st 2 n d 3 r d提高血流感染病原体确诊比例 % 阳性血培养结果 vs. 采集的套数 % 99% 89% 80% 真阳性 20 ml/套 Mayo Clinic Study 血培养遇到的问题 血培养阳性率偏低 血培养污染 报告时间较长 (48 72 h) 提高血培养阳性率，关键在临床 改善血培养报告质量，关键在实验室
