1、 安心财产保险有限责任公司 癌症医疗保险 条款 ( 2017版) 注册号 : C00020332512017112302641 总则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。 第二条 凡年满十八周岁,具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人均可作为本保险合同的投保人。 第三条 符合本 保险 合同的约定 ,初次投保时身体健康且能正常工作、生活的自然人,可作为 本 保险 合同的被保险人 。 被保险人 续保 的,续保生效日的年龄 最高 不 得 超过一百 零 五 周岁( 含 ) 。 第四条 除另有约定外,本
2、 保险 合同各项保险金的受益人均为被保险人本人。 保险责任 第五条 投保人 首次 投保 或 非 连续投保 本保险的,自本保险合同 生效之日 起 90日 为等待期。 在本 保险 合同有效期间内,经医院的专科医生确诊初次患有癌症 的 ,保险人承担下列“癌症确诊费用保险金”和“癌症治疗费用保险金”两项保险责任。 (一 ) 癌症确诊费用 保险金 被保险人 在 等待期后 经 医院 的专科医生确诊初次患有癌症,对于癌症确诊之日 前 30 日内 (含确诊日期当日) 在医院 治疗时发生的与确诊癌症相关的合理且必需的 住院或相关门急诊 医疗费用, 保险人 在扣除被保险人按照社会基本医疗保险、公费医疗或 其他途径
3、 ( 包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品 等 )取得的医疗费用补偿后,对剩余金额乘以下表对应的给付比例 给付癌症确诊费用保险金 。 给付条件 给付比例 ( %) 被保险人已从 社会基本 医疗保险 、 公费医疗 或 商业保险机构 费用 补偿型产品 获得费用补偿 100 被保险人未从 社会基本 医疗保险 、 公费医疗 或 商业保险机构 费用 补偿型产品 获得费用补偿 50 与确诊癌症相关的合理且必须的医疗费用包括 : 1 医 生 诊疗费:指 住院或相关门急诊 期间发生的外科医生、麻醉师、内科医生、专科医生等相关医生的劳务费,包括挂号费。 2 检查检验费:指 住院或相关门急诊 期间以诊断癌症为目
4、的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必需的医疗费用,包括 X 光费、心电图费、 B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 3.其他合理且必需的 医疗费用 等。 (二) 癌症 治疗费用 保险金 被保险人 在 等待期后 经医院的专科医生确诊初次患有癌症,对于其癌症确诊之日后在医院 治疗时 发生的与治疗癌症相关的合理且必需的 住院或相关门急诊 医疗费用, 保险人 在扣除被保险人按照基本医疗保险、公费医疗或 其他途径 ( 包含保险人在内的其他医疗费用补偿型产品等 )取得的医疗费用补偿后,对剩余金额乘以下表对应的给付比例给付癌症治疗费用保险金。 给
5、付条件 给付比例 ( %) 被保险人已从 社会基本 医疗保险 (含 新型农村合作医疗 )、 公费医疗 或 商业保险机构 费用 补偿型产品 获得费用补偿 100 被保险人未从 社会基本 医疗保险 (含 新型农村合作医疗 )、 公费医疗 或 商业保险机构 费用 补偿型产品 获得费用补偿 50 与治疗癌症相关的合理且必需的医疗费用包括 : 1.床位费:住院期间实际发生的,不高于标准单人病房(或私人病房)的住院床位费(不包括套房、家庭病床)。未满 18周岁的被保险人在住院治疗期间,其合法监护人( 限一人)在医院留宿发生的加床费, 保险人 根据本 保险 合同的约定,亦予以给付。 2.护理费:住院期间根据
6、医嘱所示的护理等级确定的护理费用。 3.检查检验费: 住院或相关门急诊 期间实际发生的, 以诊断疾病为目的,采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理且必需的医疗费用,包括 X 光费、心电图费、 B 超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。 4.治疗费:指 住院或相关门急诊 期间以治疗 癌症 为目的,发生的合理且必需的医疗器械使用费以及消耗品的费用,包括注射费、抢救费、输血费、输氧费,以及因清创缝合、换药、雾化吸入、鼻饲管置管、胃肠减压、洗胃、物理降温、坐浴、冷热湿敷、引流管冲洗 、 灌肠、导尿、肛管排气,和针对 癌症 的非侵入性治疗 (如伽马刀、射频、
7、聚焦超声治疗 )、 化学疗法、内 分泌疗法、放射疗法、免疫疗法、靶向疗法而发生的费用。 5.药 品费: 指 住院或相关门急诊 期间实际发生的合理且必须的由医生开具的具有 国家 药品监督管理 部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用,包含治疗 癌症 过程中使用的抗呕吐药物、抗排斥药物。 6.医生诊疗费 : 指被保险人 住院或相关门急诊 期间发生的外科医生、麻醉师、内科医生 、 专科医生等相关医生的劳务费用,包括挂号费。 7.手术 费:包括干细胞、骨髓、器官移植(若被保险人为受体,则被保险人和移植当天捐献者的手术费用都包含)和治疗 癌症 所需的外科手术费用
8、。上述外科手术费用具体是指住院期间为治疗 癌症 、挽救生命而施行的手术产生的合理且必需的医疗费用,包括手术室费、恢复室费、麻醉费、手术监测费、手术辅助费、材料费、一次性用品费、术中用药费、手术设备费。 癌症 治疗手术后导 致需要人造乳房或面部重建的,此项费用也在手术费用保障范围内。 8.重症监护病房床位费:住院期间出于医学必要被保险人需在重症监护病房进行合理且必需的医疗而产生的床位费。重症监护病房指配有中心监护台、心电监护仪及其他监护抢救设施、相对封闭管理的单人或多人监护病房,包括重症加护护理病房( ICU)、冠心病重症加强护理病房( CCU)、呼吸疾病重症加强护理病房( RCU)、神经疾病重
9、症加强护理病房( NICU)、急诊重症加强护理病房( RICU)等。 9.中医治疗费用:以治疗 癌症 为目的发生的合理且必需的中医治疗、中成药 、 中草药费用。 第六条 对于上述 两 项 费用 ,若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会 基本 医疗保险、公费医疗、工作单位、 保险人 在内的任何商业保险机构)获得 赔偿 的, 保险人 在扣除其他途径已获得的 赔偿 后,对于剩余部分费用根据本 保险 合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付范围及给付比例 进行赔偿。 第七条 在一个 保险期间内,被保险人不论一次 或多次 在医院进行治疗 , 保险人 均按照约定给付各项保险金,但各项保险金的
10、累计给付金额以被保险人的保险金额为限 , 累计 给付 金额达到保险金额时,本保险期间 保险人 对被保险人的保险责任终止 。 责任免除 第八条 任何在下列期间发生的或因下列情形之一导致 的 癌症确诊 或治疗医疗费用支出 , 保险人 不承担保险金给付责任: (一) 被保险人 感染艾滋病病毒或患艾滋病期间; (二) 核爆炸、核辐射或核污染; (三) 被保险人在本保险合同生效前所患 癌症 或出现的症状、体征,但保险人在承保时已知晓并做出书面认可的不在此限; (四) 任何 职业病 、 先天性畸形、先天性恶性肿瘤( BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌 、 遗传性非息肉病性结直肠癌 、 肾母细胞瘤
11、即 Wilms瘤 、 李 -佛美尼综合症即 Li-Fraumeni综合症)、遗传性疾病或染色体异常(依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类( ICD-10)确定)引起的医疗费用; (五) 接种 预防 癌症 的疫苗 、 进行基因测试 (不包含因癌症治疗用药所必需的 基因检测 ) 、 鉴定癌症的遗传性 、 接受实验性医疗以及采取未经科学或 医学 认可的医疗手段; (六) 由于 医疗 事故引起 的医疗费用; (七) 滋补 类中草药费用,即以提高人体免疫力为主要用途的使用的中草药及成药,包括但不限于人参、阿胶、鹿角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角
12、、牛黄、麝香、鹿茸、铁皮枫斗 以及 用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂 。 第九条 被保险人在等待期内经医院专科医生确诊发生癌症的, 保险人 不承担 赔偿 责任。 保险 金额 第十条 本保险合同 的保险金额由投保人在投保时与 保险人 约定 , 并在 保险单中 载明。 保险期间 第十一条 投保人提出保险申请, 保险人 同意承保, 本保险合同 成立。 除另有约定外,自 本保险合同 成立、 保险人 收取保险费并签发保险单后次日零时起 本保险合同 生效,生效日应载于保险单上。 保险人 自生效日的零时起开始 按照 本保险合同 的 约定 承担 保险责任。 第十二条 本保险合同 的保险期间为 一 年,并将在
13、保险单上载明。 保险人义务 第十三条 订立保险合同时,保险人向投保人提供的投保单应当附本格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。 对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。 第十四条 本保险合同 成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。 第十五条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。 第十六条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应
14、当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,保险人将在确定是否属于保险责任 的基本材料收集齐全后尽快作出核定 。 保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。 保险人依照前款约定作出核定后, 对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由 。 第十七条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的
15、数额后 ,应当支付相应的差额。 投保人、 被保险人 义务 第十八条 订立 保险合同 时,保险人就被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除 本保险合同 。 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使
16、而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。 第十九条 投保人、被保险人或者保险金受益人自其知道或应当知道保险事故发生之日起十日内通知保险人。 否则,投保人或被保险人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。 故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任, 但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。 上述
17、约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。 第二十条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时一次性交付保险费。 约定一次性交付保险费的,投保人在约定交费日后交付保险费的,保险人对交费之前发生的保险事故不承担保险责任。 保险金申请与给付 第二十一条 在申请保险金时,应向保险人提供下列证明和材料: ( 1) 保险单号 ; ( 2)被保险人 的 身份证明 材料 ; ( 3)医院出具的附有病历、病理显微镜检查、血液检验、影像学报告及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书; ( 4)医院出具的诊断证明书原件及住院或门急诊病历原件、医疗费用原始凭证和医疗费用结算清单、出院小结或住院病历(加盖医院病历专用章);
18、( 5)检查检验报告及药品明细和处方; ( 6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料。 若通过 保险人 指定的网站、电子邮箱或其它互联网平台上传提交影像材料进行保险金 赔偿 申请 的 ,在申请完成后应根据 保险人 要求递交相应的书面材料。 申请保险金 赔偿 时以上证明和资料不完整的, 保险人 将及时一次性通知申请人补充提供有关的证明和资料。 第二十二条 除上述相关证明和资料外, 保险人 如认为必要,在保险事故发生后可以对被保险人的身体状况进行检查或鉴定。 第二十三条 保险金作为被保险人遗产时,继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。 连续投保 第二十四条 本保险
19、合同期满, 投保人 可向 保险人 申请连续投保 本保险合同 。 连续投保不计算 等待期。 本保险合同 期满后 15 日内,经 投保人 申请 ,保险人 签发保单,视同为连续投保。 本保险合同 期满后 15 日内因 投保人 未缴纳连续投保保费的, 投保人 需重新申请投保,经 保险人 审核同意后签发保单,且需重新计算等待期。 连续投保时 保险人 有权根据被保险人的年龄、医疗费用水平变化、 本保险合同 整体经营状况调整被保险人在连续投保时的费率。费率调整适用于 本保险合同 的所有被保险人或同一投保年龄段的所有被保险人, 保险人 不会因为某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情况而单独调整该被保险人的连续
20、投保费率。在投保人接受费率调整的前提下, 保险人 方可为投保人办理连续投保手续。 被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患 原位癌,投保人申请连续投保的,保险人可为投保人办理连续投保手续 ; 被保险人在等待期后经医院确诊初次罹患恶性肿瘤(不含原位癌), 保险人 不再接受 连续投保 。若被保险人恶性肿瘤治疗仍未结束或恶性肿瘤转移的,保险人将继续承担 本条款 下的 保险责任,最长不超过自恶性肿瘤初次确诊之日起一年的时间。 如被保险人超过 105周岁或 本保险合同 统一停售, 保险人 不再接受 投保人 连续投保。 争议处理和法律适用 第二十五条 因履行 本保险合同 发生的争议,由当事人协商解决。协商不成
21、的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。 第二十六条 与 本保险合同 有关的以及履行 本保险合同 产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。 其他事项 第二十七条 被保险人的投保年龄按周岁计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的真实年龄与性别在投保单上填明,如果发生错误,保险人按照下列规定办理: (一) 投保人申报的被保险人年龄不真实,并且其真实年龄不符合 本保险合同 约定的年龄限制的,保险人有权解除 本保险合同 ,并向投保人退还 本保险合同 的未满期净保费。 (二) 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实
22、,致使投保人支付的保险费少于应付保险费的,保险人有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故,在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。 (三) 投保人申报的被保险人年龄或性别不真实,致使投保人支付的保险费多于应付保险费的,保险人应将多收的保险费无息退还投保人。 第二十八条 投保人通过 保险人 同意或者认可的网站或其它互联网平台向 保险人 在线提交的电子信息与投保人向 保险人 提交的书面文件具有相同的法律效力。 第二十九条 投保人和 保险人 可以协商变更 本保险合同 的内容。变更 本保险合同 的,应 当由 保险人 在电子保险 单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单,或者由投保人与
23、 保险人 订立书面的变更协议。 投保人通过 保险人 同意或者认可的网站或其它互联网平台对 本保险合同 进行变更,视为投保人的书面申请,投保人向 保险人 在线提交的电子信息与投保人向 保险人 提交的书面文件具有相同的法律效力。 第三十条 投保人的电话等联系方式变更时,应及时以书面形式或双方认可的其他形式通知保险人。投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知的,保险人将按 本保险合同 载明的最后联系方式发送有关通知,并视为已送达给投保人。 第三十一条 投保人在投保后,可以书面通知要求解除 本保险合同 ,并向保险人提供下列证明和资料: (一 )保险合同; (二 )解除合同申请书; (三 )投保人的有
24、效身份证明。 (四 )保险人要求的其他证明或资料。 自保险人收到解除合同申请书之日起, 本保险合同 终止。保险人在收到上述证明和资料之日起三十 日内退还 本保险合同 的 未满期净保费 。 第三十二条 本保险合同 未尽事宜依照合同签订时生效的中华人民共和国保险法处理。 释义 第三十三条 本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下: 【 周岁 】 指按法定身份证明文件中记载的出生日期计算的年龄,自出生之日起为零周岁,每经过一年增加一周岁,不足一年的不计。 【 医院 】 是指经中华人民共和国卫生部门审核认定的二级或以上的 公立医院,即 综合性 公立医院 或专科公立 医院,不包括如下机构或医疗服务: (
25、 1) 特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、 VIP部、联合医院; ( 2) 诊所、康复中心、家庭病床、护理机构; ( 3) 休养、戒酒、戒毒中心。 该医院必须具有系统的、充分的诊断设备,全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。 【 专科 医生 】 专科医生应当同时满足以下四项资格条件: ( 1)具有有效的中华人民共和国医师资格证书; ( 2)具有有效的中华人民共和国医师执业证书,并按期到相关部门登记注册; ( 3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的医师职称证书; ( 4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。 【癌症
26、】 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类( ICD-10)的恶性肿瘤范畴,其中包含: ( 1)原位癌; ( 2)相当于 Binet分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病; ( 3)相当于 Ann Arbor分期方案 I期程度的何杰金氏病; ( 4)皮肤癌; ( 5) TNM 分期为 T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌。 注: 原位癌 指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破 基底膜 浸润 周围 正常组织的癌细胞新生物。原位 癌 必须经对固定
27、活组织的组织病理学检查明确诊断。 【癌症 确诊 之 日 】 指被保险人经手术治疗或病理检查确诊癌症的,以手术病理取材或病理活检取材日期为癌症确诊日期;被保险人未经手术治疗但后续 进 行放射性疗法或化学药物性疗法的,以首次放疗或化疗日期为癌症确诊日期。 【门急诊】 指确因临床需要,正式办理挂号手续,并确实在医院的门诊部或急诊部接受治疗的行为过程,但不包括休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。 【 住院 】 指被保险人因疾病而入住医院的正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院或其他不合理的住院。挂床住院指办理正式住院手续的被保险人,在住院期间每日非
28、24小时在床、在院。具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费、诊疗费、床位费等情况。 【 合理且必需的门急诊或住院医疗费用 】 符合通常惯例:指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。对是否符合通常惯例由 保险人 根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见, 可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 医学必需:指医疗费用符合下列所有条件: ( 1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目; ( 2)不超过安全、足量治疗原则的项目; ( 3)由医生开具的处方药; ( 4)非试验性的、非研究性的项目; ( 5
29、)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。 对是否医学必需由 保险人 根据客观、审慎、合理的原则进行审核;如果被保险人对审核结果有不同意见,可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。 【 社会 基本医疗保险 】 指 城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医 疗保险 、 新型农村合作医疗 等 基本医疗保险保障项目,以及城乡居民大病保险等保障项目。 【 公费医疗 】 公费医疗指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项 社保制度 。 【 化学疗法 】 指利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移,直至杀灭癌细胞的一种治疗方式。
30、【 内分泌 疗法 】 指用药物抑制激素生成和激素反应,杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。 【 放射 疗法 】 指利用放射线照射患病部位,攻击癌细胞的疗法。 【 免疫 疗法 】 指现代生物技术手段激发自身免疫系统来对抗肿瘤的新型治疗方法。 【 靶向疗法 】 是在细胞分子水平上,针对已经明确的致癌点来设计相应的治疗药物,利用具有一定特异性的载体,将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。 【 抗呕吐药物 】 治疗癌症过程中因化疗或放疗出现呕吐的药物。 【 抗排斥药物 】 因患 癌症 而进行器官移植,骨髓移植或干细胞移植之后,使用免疫抑制剂抑制机体免疫反应,此类抑制免疫排
31、斥药物称为抗排斥药物。 【 感染 艾滋病病毒或患艾滋病 】 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为 AIDS。在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或体征的,为患艾滋病。 【 体征 】 指被保险人的体表或内部结构发生可以察觉的改变。 【 症状 】 指被保险人病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。 【 职业病 】 指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动上,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的认定需遵循中华人民共和国职业病防治法中的相关规定及鉴定程序。 【 遗传性疾病 】 指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变(或畸变)所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。 【 医疗 事故 】 指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。 【 未满期 净 保费 】 未满期 净 保费 =保险费 *( 1-35%) *( 1-保险单已经过天数 /365)。