1、直肠类癌的临床诊断与治疗策略分析 (附 34 例报告 )郑少忠 1 郑永林 1 李 玺 21 广东省汕头市潮南区人民医院普通外科 (515144) ; 2 中山大学附属第三医院外科 (广州 510630)【摘 要】 目的 探讨直肠类癌的生物学行为、临床表现、诊断、外科治疗及预后 , 提高对该病的诊治水平。方法 回顾性分析经病理证实的 34 例直肠类癌的临床资料。 结果 34 例中 , 男 21 例 , 女 13 例。病史 1 周 4 年 ,主要症状是大便次数增多 , 血便或黏液脓血便 , 临床无明显症状者 10 例。肿瘤距肛缘 12 cm 以上者 3 例 , 8 12 cm者 9 例 , 5
2、8 cm 者 11 例 , 3 5 cm8 例 , 3 cm 以下者 3 例 ; 肿瘤直径 : 2 cm 4 例 , 1 2 cm 23 例 , 2 cm 4 例 , 1 2 cm 23 例 ,2 cm 的 1 例术中冰冻病理检查提示肿瘤侵及浅肌层 , 因切除标本基底部无肿瘤细胞残留、切缘阴性、且无淋巴结转移 , 故未再次行直肠经腹根治性切除术。术中检查切除之肿瘤形状 : 结节状 28 例 , 息肉状 5 例 , 溃疡性病变 1 例 , 肿瘤切面均呈黄色或黄褐色。34 例中 29 例获得随访 , 随访率 8513 % ; 24 例得到 5年随访 , 5 年生存率 9518 % (35/ 24)
3、 , 未发现局部复发和转移 , 1 例在手术后 3 年死于心肌梗死 ; 5 例随访不满 5 年仍健在。3 讨 论类癌是一种少见并具有转移倾向的肿瘤 , 以 40 60 岁为多见。因类癌恶性度低 , 临床上发展缓慢 , 长期带瘤生存 , 至死仍未出现症状 ; 亦可能因类癌属于交界性肿瘤 ,随年龄生长有自动消退的可能 4 。其组织结构似癌 , 但发展缓慢 , 多呈局部浸润性生长 , 很少发生转移 , 其恶性程度依肿瘤大小及浸润组织深浅而定 5 。一般认为 , 肿瘤直径 2 cm , 局部浸润至肌层或浆膜者 , 转移发生率明显升高。类癌细胞扩散后 , 表现为常见恶性肿瘤的生物学行为 , 且转移灶常大
4、于原发灶 6 。直肠类癌不含噬银细胞或亲银细胞 , 不分泌 52HT和 52HTP (52羟色氨酸 ) , 因此即使疾病晚期伴肝及全身转移时亦极少出现类癌综合征 7 ,8 。直肠类癌多见于直肠下端前壁或侧壁 , 大多通过直肠指检发现。早期直肠类癌为黏膜下 013 015 cm 大多向黏膜下层发展 , 表现为扁圆形结节 , 边界清 , 质偏硬 , 表面光滑 , 可推动 ; 当肿瘤直径 1 cm 时 , 可表现为广基息肉样隆起 , 可浸润黏膜 , 表现为溃疡性病变 , 若肿瘤浸润肌层则一般不可推动 3 。所以 , 直肠类癌临床表现与肿瘤大小及部位相关 , 病变早期多无症状 , 随着肿瘤增大可出现便
5、血、便频等症状 , 肿瘤增大者破溃后出现排便次数增加 ,黏液脓血便 , 部分肛门有肿物脱出 , 晚期症状与直肠癌相似 5 。直肠指检是重要方法 , 结肠镜检查并活检 , 内镜超声对术式选择有意义。可了解大小深度周围淋巴转移等 9 。本病的确诊靠病理切片检查。需要指出的是 , 直肠类癌有同时性和异时性多发病变的特点 , 可以单发也可以多发 , 有人认为类癌的多发灶是由于类癌沿黏膜下淋巴管转移至其它部位所导致 , 而不是由于多个发生中心 , 免疫组织化学检查有助于分辨 10 。直肠类癌另有伴发其他恶性肿瘤的特点 , 我国报道并发消化道外恶性肿瘤的几率为27 % 10 。故对类癌病人应做详细的全身检
6、查 , 以便及时发现可能并存的肿瘤 , 谨防漏诊。直肠类癌的治疗以手术切除为主 , 早期无淋巴和血行转移 , 病变发展缓慢 , 及时手术切除治疗预后好。原则上直径小于 1 cm、未侵犯肌肉层、无转移者 , 行局部彻底的肿物切除可以达到根治目的 , 但必须切除达到深肌肉层 ;直径介于 1 cm 和 2 cm 之间 , 有或无肌层浸润者 , 肿瘤转移率低于 10 % , 可行经肛或经骶行局部扩大切除术 , 若切缘有癌组织者 , 需扩大切除范围 , 必要时经腹行局部扩大切除术 ; 肿瘤直径 2 cm、局部淋巴结转移率明显增加 ,大多需要经腹按直肠癌行根治性切除术 , 按照胃肠道肿瘤切除并廓清淋巴结
7、, 如前切除术 , 腹、会阴联合切除术 ,后盆腔清扫术或改良 Bacon 术等。位置低者 , 可经肛门切除 3 ,11 。治疗过程中需要注意类癌有多灶性和与其它肿瘤同时存在的特点 , 尤其好与胃肠道肿瘤并存 , 手术探察必须仔细 10 。侵犯肌肉层或有转移如肝脏转移和腹腔内转移不是手术切除的禁忌 , 应尽可能切除原发灶和转移灶。减少肿瘤体积的任何手术都是适合的 , 对伴肝局灶性转移者 , 可行肝部分切除或肝叶切除术 , 术后辅以化疗或免疫化疗 ,以延长患者生存时间 12 。切除直肠肿瘤的新技术逐步开展 , 使一些早期直肠类癌患者避免了剖腹术 3 ,11 ,13 。根据本组 34 例直肠类癌切除
8、术 , 我们认为 : 直肠类癌恶性度低 , 生长缓慢 , 早期应首选局部彻底切除术 , 但需术中冰冻病理检查 ; 即使肿瘤 2cm 或有浅肌层浸润 , 明确无局部广泛浸润和多发远处转移 , 且无淋巴结转移 , 只要保证首次手术切除彻底 , 标本基底部和切缘无肿瘤细胞残留 , 可加强术后随访 , 一般早期能发现局部复发 ; 少见的术后复发可再次手术 , 行直肠经腹根治性切除术 , 这样可避免患者承受大手术带来的创伤和并发症 , 或永久性腹部结肠造口。直肠类癌预后一般较好 , 总的 5 年生存率为 72 % , 早期患者经局部切除术绝大多数即可获治愈 5 。本组 5 年生存率为 95 %。所以早期
9、发现、早期诊断和早期根治性治疗是进一步提高患者生存率的关键。参考文献 :1 张怀华 1 直肠类癌的国内现状 1 大肠肛门病外科杂志 ,2001 , 7 (3) 5826012 Bottger T1Surgical therapy of carcinoid tumors of the gas2trointestinal tract1Zentralbl Chir , 2001 , 126 ( 9 ) 676268113 李凤苍 , 张宏中 1 直肠类癌的诊断及术式选择 (附 11例报告 ) 1 腹部外科 , 2000 , 13 (5) 309231014 秦月芬 , 傅志君 1 直肠类癌 30 例
10、临床分析 1 中华消化内镜杂志 , 2000 , 17 (3) 144214615 李志霞 1 直肠类癌病人的预后及生存 1 国外医学外科学分册 , 2000 , 27 (1) 6326416 Habal N , Sims C , Bilchik AJ1Gastrointestinal carcinoidtumors and secondprimary malignancies1J Surg Oncol ,73广 州 医 药 2005 年第 36 卷第 1 期2000 , 75 (4) 310231617 Thaler W , Winkler M , Fichtel G , et al1Car
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13、oid tumor1Surg Endosc , 2003 ,17 (5) 60226041(收稿日期 : 2004 - 10 - 25)拉米夫定治疗慢性乙型肝炎用药依从性调查分析陆 宁广东省东莞市太平人民医院 (虎门 523900)【摘 要】 目的 了解拉米夫定治疗慢性乙型肝炎用药现状 , 探讨提高患者用药依从性的方法。 方法 采用问卷调查法和电话访问调查法 , 对 102 例慢性乙肝患者用药情况及依从性情况进行调查。 结果 用药依从性与患者对疾病及药物的认识程度 , 医生对用药的监督程度 , 用药疗程及患者的经济状况等有关。 结论 提高患者对疾病及药物的认识程度 , 强化医生与患者的沟通 ,
14、 加强用药指导 , 降低用药费用等 , 不失为提高患者用药依从性的好方法。【关键词】 拉米夫定 慢性乙型肝炎 用药依从性慢性乙型肝炎是一种广泛流行 , 危害严重的传染病。核苷类药物拉米夫定 (Lamivudine) 的问世 , 为慢性乙型肝炎的抗病毒治疗开辟了新途径。拉米夫定于 1990 年底被我国药品监督局和美国 FDA 批准用于治疗慢性乙型肝炎 ,在临床应用中 , 显示出高效的抗病毒作用。由于该药具有服药期长 , 药费高等特点 , 而影响部分患者用药的依从性。本人对 102 例慢性乙肝患者服用拉米夫定的用药依从性进行调查 , 探讨提高患者用药依从性的方法。1 调查对象与方法采用问卷调查法和
15、电话访问调查法 , 对曾在我院就诊的 , 目前正在用药和曾经服用拉米夫定的 102 例慢性乙肝患者进行调查 , 调查内容包括患者年龄、性别、经济状况 ,与医生的沟通情况 , 对疾病及药物的认识程度 , 是否用药依从等。 102 例患者诊断均符合 1995 年全国传染病与寄生虫学术会议制定的诊断标准 1 。按拉米夫定临床应用专家指导小组的指导意见 2 , 均给予单一服用拉米夫定。2 调查结果211 一般情况 : 被调查的 102 例患者中男女 = 6735 , 年龄17 64 岁 , 平均年龄为 3416 岁。将 102 例患者按年龄段分三组 : 20 岁 13 例 , 21 40 岁 68 例
16、 , 40 岁 21 例。212 用药依从性 : 所调查的患者大多数能在医生指导下定时定量服药及停药 , 占调查人数的 8313 % (85/ 102) , 其中 20 岁 5 例 , 21 40 岁 62 例 , 40 岁 18 例。用药依从原因调查结果见表 1。表 1 用药依从原因调查结果 例 ( %) 20 岁( n = 5)21 40 岁( n = 62) 40 岁( n = 18) 合计用药方便 5 62 18 85 (100)疗效理想 4 57 16 77 (9016)副作用少 4 62 18 84 (9818)医师监督 3 15 11 29 (3411)由表 1 显示 , 患者用
17、药依从原因主要为用药方便 , 药物副作用少 , 疗效理想 , 而 20 岁患者需要医生监督用药的比例明显高于其他两组。213 用药不依从性 : 在 102 例患者中 , 不依从用药患者有17 例 , 占调查人数的 1617 % , 其中 20 岁 8 例 , 21 40岁 6 例 , 40 岁 3 例。用药不依从性调查结果见表 2。表 2 用药不依从性调查结果 例 ( %) 20 岁( n = 8)21 40 岁( n = 6) 40 岁( n = 3) 合计忘记服用 6 2 2 10 (5819)自己停药或换药 2 1 1 4 (2315)减少服药次数 0 3 0 3 (1716)83 广 州 医 药 2005 年第 36 卷第 1 期
