出院前医患沟通记录单姓名 住院号 1. 简要治疗过程：2. 出院前诊断：3. 治疗效果：4. 出院后注意事项：5. 出院用药及用法：6. 随访：今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：年 月 日
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