1、入 院 记 录姓 名：彭云 职 业：无性 别： 女 工作单位：无年 龄： 55 联系人：谭小洪民 族： 汉族 电 话：婚 姻： 已婚 联系地址：湖南衡阳市珠晖区湖北路口籍 贯： 湖南衡阳 病史陈述者：本人住 址： 衡阳市湖北路口菜市场 入院日期：2014-6-14发病节气：寒露 记录日期：2014-6-14主 诉：头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2年。现病史：患者 2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾就诊于 361 医院，做颈椎 X 线检查后，诊断为“颈椎病“三叉神经痛“，具体治疗不详，经
2、治疗未见明显好转，故于今日到我科就诊，由门诊以“三叉神经痛“收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。既往史：患者有 3+年“胃窦炎“病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因“阑尾炎“而于我院行手术治疗，有 3+年“胆囊炎“病史，目前无临床症状，否认“高血压“心脏病“糖尿病“等病史，否认传染病及药物过敏史。系统回顾头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。呼吸系统：无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。循环系统：有血压增高、头昏，无心悸、活动后气
3、促、下肢水肿、心前区疼痛及晕厥史。消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难，无颜面水肿史。内分泌及代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着，无性功能改变。血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。关节及运动系统：无疼痛、关节红肿、关节畸形。神经精神系统：见现病史。无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐，无精神异常等病史。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
4、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。中医望闻切诊：望之有神、表情正常、面色微黄润泽、形体适中；行动稍困难、发育正常、营养良好、语言清晰、无咳嗽、无呕吐、太息、呻吟、腹鸣之声；无异常气味；舌紫暗，苔白，脉弦涩。体格检查：T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压
5、试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查：2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片
6、号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医：1、颈椎病（混合型） ；2、胃窦炎。病历分型：A 型医生签名：首次病程记录患者彭 云，女，55 岁，汉族，因“头昏、头痛伴颈部僵硬不适 2年“于2014 年 06 月 14 日 15 时 36 分经门诊入院。患者 2年前无明显诱因出现头昏、头痛，痛处固定，伴颈部僵硬不适，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛、发热、恶寒症状，无潮热、盗汗、干咳症状。曾先后就诊于黔南州人民医院及我院门诊，做颈椎 X 线检查后，诊断为“颈椎病“三叉神经痛“，具体治疗不详，经治疗未见明显好转，故于今日到我科就
7、诊，由门诊以“三叉神经痛“收入我科住院。入院症见：头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，二便调。既往史：患者有 3+年“胃窦炎“病史，未系统治疗，目前胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆。2+年前因“阑尾炎“而于我院行手术治疗，有 3+年“胆囊炎“病史，目前无临床症状，否认“高血压“心脏病“糖尿病“等病史，否认传染病及药物过敏史。体格检查：T：36.4 P：72 次/分 R：20 次/分 BP：110/70mmHg发育正常，营养中等，步入病房；痛苦面容，神志清楚，回答切题；皮肤巩膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大；舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩。头颅五官无畸形
8、，双瞳等圆等大，对光反射灵敏；颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，胸廓挤压试验阴性；双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音；心界不大，心率 72 次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平坦，触软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱、四肢及神经系统见专科情况。专科情况：颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。舌紫暗，苔白，脉弦涩。辅助检查
9、：2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片（无报告单，此为我科阅片所见，片号：101）示：颈椎骨质增生。今日随机血糖：6.2mmol/L。中医诊断依据：患者以“头昏、头痛伴颈部僵硬不适“为主要表现，当属中医“颈椎病“范畴，临床兼见疼痛固定，恶心欲吐，时有心慌、胸闷，纳食不香，夜寐不安，舌紫暗，脉弦涩则辩为“气滞血瘀“型。患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象。西医诊断依据：1、症状：头昏、头痛，颈部僵硬不适，恶心欲吐，胃脘
10、部胀痛，恶心欲吐，呃逆。 2、查体：颈强，颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） 。3、辅查：2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。 入院诊断：中医：颈椎病气滞血瘀西医：1、颈椎病（混合型） ；2、胃窦炎。中医鉴别诊断：本病可与感冒相鉴别：两者均有头昏、头痛症状，但感冒患者伴发热、恶寒、周身酸痛等症状，本病患者无此症状，故可鉴别。西医鉴别诊断：本病可与高血压病相鉴别：高血压病主要表现为头昏、头痛，血压增高，虽然两病都有头昏、头痛症状，但本病患者血压正常，结合病史、症状、体征及辅助检查，故可与高血压病相鉴别。诊疗计划：1、针灸科常规护理级。2、中医调护
11、：避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。3、以行气活血，通络止痛为治则。针刺取穴：风池（双） 、颈 1-3 夹脊穴（双） 、膈俞（双） 、太阳、翳风、率谷。针法：普通针刺每日一次，留针 30-40 分钟，中等量刺激，泻法，其中 4 穴加用电针。方义：风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部经络气血。4、红外线照射，每日二次，部位：颈部。5、中频脉冲电治疗，每日一次，部位：颈部。6、静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜。7、完善各项入院检查：三大常规、
12、肾功能、心电图及头颅多普勒血流图等。住院医师：副主任医师：2014 年 06 月 15 日 18 时 54 分 副主任医师查房记录今日查房，患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛，恶心欲吐，呃逆，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉
13、狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。治疗仍以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；并口服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，旋覆花、代赭石、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，川楝子、郁金、陈皮疏肝解郁，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 15g 白术 15g 木香 15g 乌药 12g旋覆花 15g 枳壳 1
14、5g 沉香 12g 代赭石先煎 25g川楝子 15g 郁金 15g 半夏 12g 山栀 15g陈皮 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g2 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。患者拒查三大常规，已在化验单上签字为证。副主任医师： 2013 年 06 月 16 日 08 时 20 分 科主任查房记录今日随科主任查房：患者仍诉头昏、头痛，颈部僵硬不适，疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆稍有好转，纳食不香，夜寐不安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔薄黄，脉弦涩；颈强，颈部活动尚可，脊
15、柱无明显侧弯，右侧风池穴、颈 1 椎体压痛，椎间孔挤压试验（+） ，旋颈试验（） ，臂丛神经牵拉试验（-） ，肱二、三头肌腱反射正常，闭目难立试验（） ，霍夫曼氏征（） ，双上肢针刺觉对等无减弱，巴氏征（） 。患者有 3+年“胃窦炎“病史。辅查：2013 年 09 月 20 日我院颈椎正侧位片示：颈椎骨质增生。入院时随机血糖：6.2mmol/L。入院后做头颅多普勒血流图提示：1、轻度脑动脉硬化；2、左侧椎动脉、基底动脉狭窄；3、双侧大脑前动脉供血不足；4、旋颈试验阳性。故诊断为：1、脑动脉硬化，2、脑供血不足。刘照时科主任查房后指示：患者年过五旬，发病无明显诱因，说明系积劳成疾，因长期慢性劳损
16、，而致颈部经络气血阻滞不通，故见颈部僵硬不适；经络气血阻滞不通，无以上荣于头面，故见头昏、头痛；疼痛固定、夜寐不安、舌紫暗、脉弦涩为瘀血内停之象，故本例中医辨为气滞血瘀之颈椎病。根据病史、症状、体征及辅助检查，西医可明确诊断为：1、颈椎病（混合型） ；2、胃窦炎；3、脑动脉硬化；4、脑供血不足。治疗上以行气活血、通络止痛为治则，予普通针刺、电针、红外线照射、中频脉冲电等治疗为主，配合静滴脑蛋白水解物以营养脑细胞，盐酸川芎嗪以行气活血、通络止痛，注射用泮托拉唑钠制酸、保护胃黏膜；针灸以风池疏风通络；颈夹脊穴疏通局部经脉、经络及经筋之气血，通经止痛；膈俞活血化瘀、通络止痛；太阳、翳风、率谷疏通头部
17、经络气血。嘱患者避风寒，调情志，避免长时间伏案工作，适当颈部功能锻炼。遵执！副主任医师： 科主任： 2014 年 06 月 17 日 10 时 50 分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适稍有减轻，仍疼痛固定，时有心慌、胸闷，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，纳食不香稍转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄微腻，脉弦涩；阳性体征稍有改善。治疗上停穴位注射，余治疗同前，继服中药汤剂以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香、乌药顺气，熟地补阴血、益肾精，白芷祛风解表、止痛，丹皮活血散瘀，旋覆花、半夏降逆止呕，枳壳、沉香宽中降气，郁金、陈皮疏肝解郁
18、，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 15g 木香 15g 乌药 12g旋覆花 15g 枳壳 15g 熟地 20g 白芷 15g丹皮 12g 川芎 15g 川楝子 15g 郁金 15g 半夏 12g 山栀 15g 陈皮 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g3 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师： 2014 年 06 月 19 日 11 时 18 分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适有所减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆有所好转，心慌、胸闷有所改善，纳食可，夜
19、寐安，二便调。查体：生命征平稳，阳性体征较前稍有改善。化验单回示：肾功能、空腹血糖、血尿酸均正常。仍予上法治疗。副主任医师： 2014 年 06 月 20 日 15 时 07 分 黎进齐副主任医师查房录今日查房，患者诉头昏、头痛较前有所好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆明显好转，心慌、胸闷明显改善，纳食可，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质紫暗，苔黄腻，脉弦涩，阳性体征较前有所改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药以顺气降逆，方用五磨饮子加减，方中党参、白术补气健脾，木香顺气，熟地补阴血、益肾精，川芎、白芷、藁本祛风解表、止痛，当归活血养血，旋覆
20、花降逆止呕，柴胡、郁金、陈皮疏肝解郁，葛根升清开窍，黄柏清热燥湿，山栀泻肝和胃，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 15g 木香 15g 藁本 15g旋覆花 15g 葛根 20g 熟地 20g 白芷 15g当归 15g 川芎 15g 柴胡 15g 郁金 15g 黄柏 15g 山栀 10g 陈皮 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g4 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师： 2014 年 06 月 24 日 11 时 24 分今日查房，患者诉头昏、头痛较前稍有好转，颈部僵硬不适较前稍有减轻，仍疼痛固定，
21、胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆等症状消失，心慌、胸闷轻微，纳食不香，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔白腻，脉弦滑，阳性体征较前稍有改善。治疗上停静滴盐酸川芎嗪、注射用泮托拉唑，予静滴盐酸软骨素注射液改善血液循环，余治疗同前，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆止呕，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，陈皮疏肝理气，木香理气醒脾，苍术燥湿，葛根升清开窍，枣皮补肝肾、强筋骨，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 15g 茯苓 15g 半夏 15g 陈皮 15g 苍术 1
22、5g 葛根 20g 木香 15g 熟地 20g 山楂 15g 神曲 15g 当归 15g 川芎 12g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g 3 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师： 2014 年 06 月 27 日 10 时 16 分今日查房，患者诉头昏、头痛明显好转，颈部僵硬不适明显减轻，仍疼痛固定，无胃脘部胀痛、恶心欲吐、呃逆症状，偶有轻微心慌、胸闷，纳食转佳，夜寐安，二便调。查体：生命征平稳，舌质淡，苔微黄腻，脉弦滑，阳性体征明显改善。患者病情平稳好转，仍予上法治疗，继服中药汤剂以健脾养血为主，方用四君子汤加味，方中党参、苍术、白术补气健脾，茯苓健脾渗湿，半夏降逆化痰，熟地补阴血、益肾精，川芎行气活血，当归活血养血，山楂、神曲健脾消食、开胃，黄柏清热燥湿，葛根升清开窍，木香理气醒脾，枣皮补肝肾、强筋骨，黄柏清热燥湿，大枣健脾和胃，炙甘草和中、调和诸药，拟方如下：党参 20g 白术 20g 茯苓 15g 半夏 12g 苍术 15g 葛根 20g 木香 15g 黄柏 15g熟地 20g 川芎 15g 当归 15g 山楂 15g 神曲 15g 大枣 10g 炙甘草 10g 枣皮 15g 4 付，日 1 付 水煎 400ml 分早、中、晚饭后温服 副主任医师：
