1、胸片表现与免疫功能状态在难治性肺炎 支原体肺炎患儿肺外并发症早期识别中 的临床价值 李少存 黄丽娜 郭初 陈海 汕尾市人民医院 摘 要： 目的 探探讨胸片表现及免疫功能状态在难治性肺炎支原体肺炎 (RMPP) 患儿肺 外并发症早期识别中的临床意义。方法 选取 2014年4月-2016年12 月汕尾市 人民医院收治的120 例难治性支原体肺炎患儿作为观察组, 并根据是否发生肺 外并发症分为亚组;另选取同期住院就诊的 120例普通支原体肺炎患儿作为对照 组。两组均行胸部 X线胸片检查、T淋巴细胞亚群检测 (CD3 + 、CD4 + 及CD8 + ) 、 免疫5 项检查 (IgG、IgM、IgA、C
2、3及C4) 及炎性细胞因子检测 (IFN-、IL-4 及IL-6) , 并比较检查结果。结果 RMPP伴肺外并发症患儿 X线胸片以典型的肺 实变为主的大叶性肺炎表现为主, 比例明显高于对照组及观察组不伴肺外并发 症患儿 (P40ml/L, 胸片表现为肺部高密 度均匀一致的实变阴影5, 严重时甚至可伴肺外多系统损害, 如心血管系统、消化系统、神经系统及皮肤等, 严重危害患儿身体健康和正常发育, 预后较差, 逐渐引起社会的关注。因此, 寻找一种早期识别 RMPP肺外并发症发生、发展的 方法, 从而避免其的发生, 对改善患儿的预后具有重要的临床价值。 本研究通过 分析RMPP患儿的X线胸片结果及免疫
3、功能状态, 旨在为RMPP患儿肺外并发症的 早期识别提供理论依据。 1 对象与方法 1.1 对象 选取2014年4月-2016年12月间来汕尾市人民医院儿科住院治疗的120例难治 性肺炎支原体肺炎患儿作为观察组, 该组患儿均在急性期, 其中男性 55例, 女 性65例, 年龄为213 岁, 平均 (4.92.1) 岁。 同时选取普通支原体肺炎患儿 120例, 作为对照组 (对照组) 。其中男性 57例, 女性63例, 年龄为 313岁, 平均 (5.32.8) 岁。住院时间 615 d, 平均 (8.62.4) d。研究对象纳入标 准: (1) 所有患儿临床诊断结果符合实用儿科学 (第7版)
4、中关于儿童肺炎 的诊断标准6; (2) 外周血清肺炎支原体 Ig M抗体阳性; (3) RMPP 患儿需符 合下列诊断标准中的任意一条: (1) 正规应用大环内醋类抗生素1周左右, 患儿 病情无好转, 仍持续高热肺部影像学加重 (双侧或单侧大片高密度肺实变, 可 合并有胸腔积液, 或表现为双侧弥漫性间质性肺浸润) ; (2) 患儿合并肺外多系 统并发症, 病情重; (3) 病程长 (一般可34周) , 甚至迁延不愈。 排除标准: (1) 患病前伴有其他系统基础性疾病的患儿; (2) 患病前患有全身结核或自身免疫 性疾病的患儿; (3) 入院前7 d使用激素和免疫抑制剂的患儿; (4) 患儿临床
5、病 例资料不完整者。 1.2 方法 临床表现记录所有患儿的临床表现, 包括一般生命体征、 呼吸系统表现及肺外并 发症表现。常规实验室检查两组患儿于入院当天均采用双份的血清来检测 MP特 异性抗体 (被动颗粒凝集法检测微量的血清 Ig M抗体) , 另常规行血生化、血 常规、尿常规、C-反应蛋白、血液培养和痰液培养等检查。并结合患儿病情变化 情况必要时行心电图、脑电图和超声心动图等相关检查。胸片、T淋巴细胞表型 及免疫五项检测全部患儿均行胸部正侧位片。入院第 2天抽取患儿静脉血进行 T 淋巴细胞表型 (CD3、CD4及CD8) 检测及免疫 5项 (Ig A、Ig M、Ig G、C3及 C4补体)
6、 检测, 其中 T淋巴检测与广州金域医学检验中心合作, 采用流式细胞 仪进行检测分析, 利用 Cellquest软件进行上样, 并用该软件自动统计结果;采 用免疫比浊仪对血清 Ig G、Ig M及Ig A含量进行测定, C3、C4采用免疫比浊 仪配套的C3、C4试剂盒, 试剂盒均由厦门慧嘉生物科技有限公司提供。炎性细 胞因子检测所有患儿均于入院后抽取空腹静脉血 3 ml, 采用双抗体夹心 ELISA 法检测所有患儿血清干扰素- (IFN-) 、白细胞介素-4 (IL-4) 、白细胞介 素-6 (IL-6) 水平, 试剂盒由厦门慧嘉生物科技有限公司提供。 1.3 统计学分析 所有数据采用SPSS
7、 19.0统计学软件包进行统计学分析, 计量资料用均值标准 差 进行统计分析, 并采用独立样本 t检验及单因素方差分析进行假设 检验, P0.05) 。见表3 和4。 2.2.3 免疫因子结果比较 RMPP伴肺外并发症组患儿 IFN-、IL-4、IL-6水平均明显高于RMPP 不伴肺外 并发症组和对照组 (P0.05) 。见表5。 表3 RMPP伴/不伴肺外并发症组和对照组T淋巴细胞亚群比较 下 载原表 表4 RMPP 伴/不伴肺外并发症组和对照组患儿免疫 5项比较 g/L) 下载原表 表5 RMPP 伴/不伴肺外并发症组和对照组免疫因子比较 pg/ml) 下载原表 3 讨论 本研究中RMPP
8、伴肺外并发症组患儿胸片示右侧或双侧大片或斑片状高密度肺实 变影, 类似典型的大叶性肺炎特性, 发生的概率明显高于对照组和 RM-PP不伴 肺外并发症组。 在临床工作中, 常可伴有单侧或双侧中到大量胸腔积液, 严重时 可出现大病灶坏死性肺炎, 合并细菌感染时, 可出现肺脓肿等肺内并发症7, 部分病例可遗留支气管扩张、闭塞性细支气管炎或肺不张等8-9。而在临床中, MPP患儿常以支气管肺炎为主要表现的双侧肺部感染更为多见。有研究表明, 右 上肺大片状阴影和中至大量胸腔积液是 RMPP 患儿发生肺外并发症的临床危险因 素10。Liu等近期报道大叶性肺炎实变伴高密度影超过 2/3肺叶是 RMPP发生
9、肺外并发症的危险因素11。 由于机体强烈的免疫反应导致胸膜腔中产生浆液纤 维素性渗出液, 且病情进展迅速, 若错过临床最佳治疗时机, 常可出现由积液 引起的胸膜粘连及闭塞性细支气管炎, 从而加重病情。 因此, 对于临床表现无明 显特异性的患者, X 线胸片可以为RMPP患者肺外并发症的早期识别提供可靠的 临床依据。 本研究发现RMPP伴肺外并发症组患儿存在严重的免疫因子紊乱。同目前所认为 的RMPP 发病机制主要是免疫过程引起的炎症瀑布效应相一致12-14。辅助T 淋巴细胞亚群失衡可能是导致 RMPP的机制之一。 较对照组和 RMPP不伴肺外并发 症组相比, 表现为明显增高的 Ig G含量和
10、Ig M含量 (P0.05) ;CD3、CD4和 CD4/CD8水平明显低于 RMPP不伴肺外并发症组和对照组, 而CD8明显高于 RMPP 不伴肺外并发症组和对照组 (P0.05) 。CD3 和CD4比例下降会导致相应 T细胞 数量不足, 引起T淋巴细胞的免疫和活化障碍, 而CD8是细胞毒性 T淋巴细胞, 其功能亢进则会导致免疫受到抑制, 细胞免疫功能紊乱, 导致患儿机体免疫能 力降低15。 MP感染后机体存在明显的细胞与体液免疫异常, T淋巴细胞体系作为免疫反应核 心, 是参与细胞免疫应答的主要细胞, CD4T 细胞有两种亚群, 以Th1 为主的免 疫反应常和炎症反应及组织损伤有关, Th
11、1细胞主要分泌 IL-2及IFN-等促炎 细胞因子清除病原体;Th2细胞主要参与体液免疫应答, 可分泌IL-4、IL-6、 IL-10 等抗炎细胞因子, 下调或平衡炎症反应16, 他们相互作用构筑免疫网 络。 通常用IFN-/IL-4比值来代表机体Th1/Th2 细胞优势状态, 生理条件下二 者处于动态平衡, 以维持机体正常的免疫功能, 而RMPP肺外并发症的发生与这 种动态平衡的破坏有着密切的关系17。 本研究结果提示, IFN-、IL-4和IL-6可能参与了 RMPP伴肺外并发症的发生 发展, 并且 RMPP伴肺外并发症组患儿血清中 Th2处于优势状态, 然而 Th2增高 越明显, 提示病
12、情越重18。有研究表明, IL-6水平的增高是感染出现的最早 炎性指标19, 其可以诱导 T细胞分化, 进而加强其他炎性因子的释放, 加剧 炎症反应, 进而加重患儿病情。大量研究也证实 IL-6也参与了细胞和体液免疫 反应的过程, 间接引起 IFN-/IL-4水平的改变1。在临床工作中发现, 随着 病情的控制, IL-6 水平随之下降, 因此与患者的病情发展及严重程度有一定的 相关性19。而 IL-4是一种多功能因子, 其水平明显升高, 促使Ig E 的大量产 生, 与炎性细胞相互作用, 进一步促进炎性介质释放, 诱导自身免疫性疾病的 发生, 加重RMPP肺外并发症的发生发展;另一方面还能减少
13、Th1细胞的水平及活 性, 不利于机体清除感染, 导致肺外并发症的进一步加重。因此, RMPP 早期通 过各种治疗手段来逆转IFN-/IL-4所代表的Th1/Th2优势状态的转变, 以期缓 解RMPP 患者肺外并发症的发生。 综上所述, 免疫功能紊乱是导致 RMPP致病及病情发展加重的重要因素之一, 也 是导致RMPP合并肺外并发症的主要诱因, X 线胸片及患儿免疫功能状态在反应患儿病情严重程度方面有重要提示意义, 可作为肺外并发症发生的早期识别指 标。 参考文献 1Smith LG.Mycoplasma pneumonia and its complicationsJ.Infect Dis
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