1、胸骨旁右侧声窗在成人右心增大性房间 隔缺损诊断中的应用价值 郑光美 景红霞 胡培 付定虎 陈然 李琳 陈志华 湖北医药学院附属人民医院超声科 Application value of parasternal right-side acoustic window in diagnosis of right heart enlarged atrial septal defect in adults 房间隔缺损 (atrial septal defect, ASD) 是临床常见的先天性心脏病, 目前 超声对其的诊断切面主要是胸骨左侧和剑突下切面, 但均存在一定不足。 本组通 过应用胸骨旁右侧声窗及常
2、规切面联合扫查 ASD, 探讨其临床应用价值。 资料与方法 一、临床资料 选取2013 年1月至 2014年1月我院收治的 ASD患者35例, 其中男 14例, 女 21例, 年龄2162 岁, 平均43 岁;缺损大小 539 mm。 二、仪器与方法 使用GE Vivid 7 或 Philips i E Elete彩色多普勒超声诊断仪, M3S 探头, 频 率24 MHz。患者取左侧卧位, 经胸常规切面 (包括胸骨旁左侧、心尖区及剑突 下声窗) 观察ASD的位置、大小及周边结构:于胸骨左缘大动脉短轴切面观察缺 损前后径及前后边缘;于四腔心切面观察缺损长径及距房室瓣、房顶部的距离; 于剑突下两房
3、切面观察缺损距上下腔静脉的距离。 嘱患者右侧卧, 取胸骨旁右侧 声窗, 探头置于胸骨右缘三四肋间, 标记朝下, 并与胸骨柄下方呈 45, 探头 柄略向内倾斜获取胸骨右缘上下腔静脉两房切面, 观察ASD与上下腔静脉的关 系;CDFI 显示其血流情况。然后探头逆时针旋转显示主动脉短轴切面, 观察缺损 前后径和前后残端情况, 在此切面基础上略调整探头, 显示右上下肺静脉与左 房连接情况, 观察有无肺静脉异位引流。 根据ASD 不同分型1将35例患者分为继发孔型 (中央型, 含筛孔状) 、 静脉窦 型 (含上腔型、 下腔型) 及混合型, 并与临床确诊结果对照, 确诊方式包括开胸 手术、心导管造影及经食
4、管超声心动图。 结果 35例患者中, 继发孔型 ASD 22例, 其中16 例经常规经胸超声 (胸骨左侧切面+ 剑突下切面) 清晰显示, 联合胸骨旁右侧声窗切面后, 22例患者缺损情况及其 周边结构均能清晰显示 (图1 A) ;2例因缺损径线10 mm未行治疗, 14例行介 入封堵术, 行6例外科修补术。静脉窦型 ASD 8 例, 其中上腔型5例, 下腔型3 例, 常规切面仅清晰显示2例, 联合胸骨旁右侧声窗切面后清晰显示7例 (图1 BD) , 均行外科修补术。混合型 ASD5例, 常规切面清晰显示 3例, 联合胸骨旁 右侧声窗切面后全部清晰显示, 其中4例行外科修补术, 1例未治疗。 图
5、1 胸骨旁右侧声窗切面超声图像 (SVC:上腔静脉;IVC:下腔静脉;LA:左房;RA: 右房;RPA:右肺动脉) 下载原图 A:房间隔中部筛孔状缺损 (4股分流束) ;B:缺损邻近上腔静脉口;C:房间隔两处 缺损, 邻近上下腔静脉口;D:房间隔下腔静脉型缺损。 讨论 ASD是成人最常见的先天性心脏病, 目前临床诊断主要依赖于常规经胸超声的 胸骨左侧和剑突下切面, 但部分患者这些切面无法清晰显示 ASD情况。 经食管超 声心动图虽是诊断金标准, 但属半侵入性检查, 部分患者难以耐受, 而且对设 备及操作者技术要求较高, 基层医院难以推广。 经胸骨旁右侧声窗诊断心血管畸 形始于上世纪末2, 但尚
6、未在临床普及应用。因胸骨和肺气的遮挡、干扰, 正 常情况下经胸骨旁右侧透声窗很难清晰显示心血管结构, 房间隔及心房-静脉连 接结构的清晰显示率较低。但当存在增加右心负荷的疾病, 如ASD、肺静脉异位 引流等病变导致右心扩大, 超出于胸骨右缘时, 使得通过胸骨旁右缘声窗清晰 显示心血管结构及诊断心血管疾病成为可能3。 本组35 例ASD患者中, 21例常规经胸超声心动图于胸骨左侧及剑突下切面能显 示缺损情况, 但联合胸骨旁右侧声窗的系列切面后, 缺损部位与上下腔静脉口、 冠状静脉窦口的毗邻关系显示更为清晰, 本组 1例患者常规切面诊断为上腔静 脉型ASD, 上腔静脉无明显残端, 拟行开胸手术,
7、术前复查时将胸骨旁右侧声 窗和常规切面联合应用, 发现其上腔静脉残端 56 mm, 与临床医师及患者沟通 后, 应用 Amplatzer 房间隔封堵器封堵, 术后随访观察患者恢复良好。 此外, 因 胸骨旁右侧声窗更邻近房间隔, 还可发现一些胸骨左缘及剑突下声窗难以显示 的小的筛孔状ASD。本组 1例中年女性患者, 因活动后心悸行超声心动图检查, 常规切面发现房间隔中部 5 mm 缺损, 嘱其右侧卧行胸骨旁右侧声窗两房切面扫 查, 侧动探头时发现多达 4股分流束, 后行经食管超声心动图检查证实为筛孔 状ASD。 本组结果显示, 与胸骨左侧及剑突下声窗比较, 右侧胸骨旁切面 (如腔静脉两 房切面、
8、 肺静脉长轴切面及一系列过渡切面) 在ASD诊断与治疗中更具优势: (1) 房间隔距超声探头更近, 位于声束近场, 有助于明确缺损部位, 准确测定缺损 大小, 判断缺损周边有无残端、残端大小及软硬度; (2) 显示房间隔的范围更加 广泛, 通过系列过渡切面能清晰显示右上肺静脉、 上腔静脉与房间隔的关系, 对 诊断上腔型ASD及明确是否合并部分型肺静脉异位引流有独特价值, 对选择治 疗方式具有重要指导意义。但胸骨旁右侧声窗也有一定局限性: (1) 右心扩大不 明显的ASD患者, 其胸骨旁右侧声窗对房间隔的清晰显示率不高; (2) 肥胖、女 性患者等因素也会干扰经胸骨旁右侧声窗的图像质量; (3)
9、 因胸骨旁右侧声窗 图像远离房室瓣, 难以清晰显示缺损与房室瓣的距离。 本组病例未纳入原发孔型 ASD, 也是基于上述局限性。 综上所述, 对于伴右心扩大的 ASD患者, 临床检查时应将常规胸骨左侧切面、 剑 突下切面与胸骨旁右侧切面结合起来灵活应用, 相互补充, 综合判断缺损数目、 形态、 大小及其邻近结构, 必要时行经食管超声心动图, 为临床合理选择治疗方 案提供依据。 参考文献 1周永昌.超声医学M.6版.北京:人民军医出版社, 2015:457. 2Minagoe S, Tei C, Kisanuki A, et al.Noninvasive pulsed Doppler echoca
10、rdiographic detection of the direction of shunt flow in patients with atrial septal defect usefulness of the right parasternal approachJ.Circulation, 1985, 71 (4) :745-753. 3Marcella CP, Johnson LE.Right parasternal imaging:an underuti lized echocardiographic techniqueJ.J Am Soc Echocardiogr, 1993, 6 (4) :453-466.
