1、18 种常见症状对应的体征对于患者出现的有关健康问题的反应，究竟哪些资料可以作为一组，提出相应的护理诊断，主要的是症状和其相对应的体征应该是该护理诊断的诊断依据。序号 症状 相应体征 相应的护理诊断 诊断依据（临床表现）1 发热：自觉发热（1）T37.2（2）皮肤苍白、无汗；皮肤潮红、灼热（3）呼吸深快（4）体重下降（5）脱水体征（1）体温过高（2）体液不足（3）营养失调：低于机体需要量（4）潜在并发症：意识障碍；惊厥（5）潜在并发症：感染性休克主要依据：体温升高，皮温升高、心率加快次要依据：皮肤发红、皮肤温度升高，呼吸频率加快，心动过速、寒战、立毛肌收缩、出汗、全身肌肉酸痛、头痛、食欲不振、
2、疲乏不适、小儿惊厥2 疼痛：头痛、胸痛、腹痛（1）血压升高，呼吸和心率增快，痛苦面容、面色苍白，大汗、休克（2）呻吟、哭泣，强迫体位（1）急性/慢性疼痛（2）睡眠型态紊乱（3）焦虑（4）恐惧3 水肿 脉搏增快，血压升高颈静脉怒张、肝大；消瘦、体重减轻（1）体液过多（2）皮肤完整性受损或有皮肤完主要依据：（1）水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性；（2）整性受损的危险（3）活动无耐力（4）潜在并发症：急性肺水肿肺淤血、胸腔积液；（3）肺动脉压改变、中心静脉压增高次要依据：（1）液体摄入量大于排出量、短期内体重增加；（2）呼吸困难、气短、端坐呼吸、呼吸音异常（干湿啰音） ；（3）血压改变，可闻及第
3、三心音；（4）少尿、氮质血症；（5）血红蛋白和红细胞比容降低、电解质紊乱、尿比重改变；（6）精神状态改变、烦躁不安、焦虑体位性低血压皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉塌陷、心率增快、血压下降4 脱水：脉搏细弱、收缩压显著下降、谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷（1）体液不足（2）潜在并发症：意识障碍主要依据：经口摄人液体不足、水的摄入与排出呈负平衡、皮肤粘膜干燥、体重下降次要依据：尿量减少或过多、尿液浓缩、皮肤弹性差、口渴、恶心、畏食5 皮肤粘膜出血：紫癜、血疱、鼻衄（1）焦虑（2）潜在并发症：脑出血（皮肤完整性受损或有皮肤完整性受损的危险6 咳嗽与咳痰 体温升高、脉搏增快、血压异常、意识障碍；紫绀、鼻翼煽动、
4、强迫体位；呼吸速率、节律和深度异常；胸廓两侧是否对称，叩诊：浊音或实音，过清音；听诊：啰音（1）清理呼吸道无效（2）营养失调：低于机体需要量（3）睡眠型态紊乱（4）潜在并发症：主要依据：（1）咳嗽无效或不能活不敢咳嗽；（2）呼吸困难、端坐呼吸、发绀、不安、说话困难次要依据：（1）呼吸音消失，偶有啰音、喘鸣音；（2）呼吸速率、节律和深度异常7 咯血 脉搏增快、呼吸增快啰音（1）有窒息的危险（2）体液不足（3）有感染的危险（4）焦虑（5）恐惧8 发绀 （1）活动无耐力（2）气体交换受损气体交换受损主要依据：用力时出现呼吸困难（3）低效性呼吸型态（4）焦虑/恐惧次要依据：（1）鼻翼煽动，呼吸速率、节
5、律、深度异常；（2）出现呼气相延长的撅嘴呼吸；（3）意识障碍、嗜睡、精神错乱或容易激动；（4）神情不安或疲乏；（5）血气分析发现，血氧饱和度下降，PCO2 升高，PO2 降低；（6）出现发绀9 呼吸困难 烦躁不安、神志恍惚、瞻望；表情痛苦、鼻翼煽动、张口呼吸或点头呼吸，口唇发绀；呼吸深度和节律改变；桶状胸、肺泡呼吸音减弱或消失，干、湿啰音。（1）低效性呼吸型态（2）活动无耐力（3）气体交换受损（4）自理能力缺陷（5）语言沟通障碍10 心悸 血压降低、大汗、意识障碍、脉搏细速（1）活动无耐力（2）焦虑11 恶心与呕吐 血压降低、心率减慢；皮肤干燥、弹性减退；腹部外形、胃形及蠕动波，肠鸣音、腹壁紧
6、张度、振水音、肝脾是否肿大、移动性浊音（1）体液不足或有体液不足的危险（2）营养失调：低于机体需要量（3）潜在并发症：窒息；肺部感染12 呕血与黑便 面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、皮肤湿冷、体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、意识模糊；血压下降、心率增快（1）组织灌注无效（2）活动无耐力（3）恐惧（4）潜在并发症：休克（5）有误吸的危险13 便血 贫血和周围循环衰减的表现 （1）活动无耐力（2）焦虑主要依据：活动后生理反应的改变。（1）呼吸方面：呼吸困难、呼吸急促、频率减慢或过度增加；（2）循环方面：脉搏减弱、减慢、过快、节律改变或 3 分钟后未能恢复到活动前水平，血压不能随活动而上升
7、或收缩压上升20.kPa（15mmHg）次要依据：（1）虚弱、精神恍惚、疲乏、眩晕、面色苍白或发绀；（2）活动后出现心电图改变，表现为心律失常或心肌缺血14 腹泻 生命体征、神智、皮肤弹性；消瘦、面色苍白；肠鸣音活跃或亢进、腹壁紧张度；肛周皮肤（1）腹泻（2）体液不足或有体液不足的危险（3）营养失调：低于机体需要量（4）有皮肤完整性受损的危险15 便秘 肠鸣音减弱或消失 （1）便秘（2）疼痛（3）组织完整性受损（4）知识缺乏主要依据：排便次数减少，每周少于 3 次；粪便量少且干硬次要依据：（1）排便困难、排便费力；（2）腹胀、腹痛；（3）腹部触及粪块；（4）直肠满胀感；（5）肠鸣音减弱；（6）食欲减退、头昏；（7）使用轻泻剂16 黄疸 面色苍白、脾脏肿大、焦虑、恐惧 （1）睡眠型态紊乱（2）身体意象紊乱17 抽搐 血压增高、脑膜刺激征 （1）有受伤的危险（2）有窒息的危险（3）完全性尿失禁和（或）排便失禁（4）恐惧（5）照顾者角色紧张18 意识障碍 生命体征改变、意识障碍 （1）急性意识障碍（2）清理呼吸道无效（3）口腔粘膜受损（4）完全性尿失禁（5）排便失禁（6）有外伤的危险（7）营养失调：低于机体需要量（8）有皮肤完整性受损的危险（9）有感染的危险（10）照顾者角色紧张
