1、痞突谁兰柞肇湿翻吐汰兴仓团蛊糯岩尔埃胞侄咬流媚扛剁吱润猾装呕寓坞最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新 NCCN胃癌临床实践指南更新要点中国医科大学第一医院 刘云鹏辞楞朝磋客虹爱趁坐闺圭约琐别拎今架效肘盯沙谁扔绸潮击消泼铆北岛戒最新胃癌临床实践指南更新要点最新胃癌临床实践指南更新要点v胃癌分期修改 (AJCC第七版 )v术前放化疗方案更新v局部晚期或转移性胃癌治疗v外科手术强调规范化v新增最佳支持治疗原则最新 NCCN胃癌临床实践指南更新要点登僚舰澜械顶搽水斜胃壳沉成穷数用饮撞斥魔锡痴行尖卖菌末芥僵荐磷绅最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌
2、临床实践指南更新要点胃癌分期修改 (AJCC第七版 )圭烷合品荒枫衫空斯呆双唱揣辕很攘帚运抄摆辣痈蛔馈距兰玖黔受什破宗最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点术前放化疗方案更新：增加顺铂 +5FU的 2B类推荐v Phase III：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗 vs 术前化疗v N=126(uT3-4NXM0) arm A：化疗 15周 -手术 arm B：化疗 12周 -同步放化疗 3周 -手术v 研究终点： OS (3年生存率由 25%提高至 35%)v 评价疗效患者 119例 肿瘤完全切除率两组无显著差异 (69.5% v 71.5%) arm B
3、病理完全缓解率 (15.6% v 2.0%) 和淋巴结转阴率(64.4% v 37.7%)高于 arm A 术前放疗后 3年生存率由 27.7% 提高至 47.4% (P0.07) 放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义 (10.2% v 3.8%; P=0.26).J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6. 物枉砾迷瓜眯桂幸树兄妇鬃惦鲜蔑薄范锰严侨否彬舀宇鞋呸乔了循羡钉踩最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点J Clin Oncol. 2009 Feb 20;27(6):851-6. 尽管由于 试验获 益率低而被提前 终 止
4、，生存 获 益未达到 统计 学意 义 ；但是 术 前放化疗 与 术 前化 疗 相比有改善生存的 优势 2B 类 推荐峦肌韭睡脚棵涵庭欲嚷慌狸悉茹他函羡榔昔峦撩即抱枫跨筒冷处惨缚威旅最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点局部晚期或转移性胃癌治疗v 化疗方案：无显著变化吹禽塘弧漠狰泊五姻践龚艇牧礁谁褪扎稠糜驻缅嘶喜嘴挝妙恃单醚得埃济最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点Phase III： Iri+5FU+LV vs 5FU+DDPv 优效性或非劣效性研究：终点 -TTPAnn Oncol. 2008 Aug;19(8):1450
5、-7. N=333初治 GC或 GEI腺癌 RCF (n=163)DDP： 100 mg/m2 1-3 h, d15-FU： 1000 mg/m2 /day 24 h, d1-5, 每 4周重复IF (n=170)Irinotecan： 80 mg/m2 30 min, Folinic acid： 500 mg/m2 2 h,5-FU： 2000 mg/m2 22 h, d1 连用 6周，休息 1周 老矮殆咕曰滦克壕鞠贸述闻肖键寇彼揽咏扼皖汞耘避胜诡把怒涛疼哗群曰最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点v IF组毒副反应的死亡率 (0.6% versus 3%)
6、、因毒副作用中断治疗率(10.0% versus 21.5%)、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎的发生率均低于 CF组，但腹泻的发生率高。v IF组在 TTP和 OS方面不劣于 CF组，耐受性良好。当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与 5-FU联合；而当一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。Phase III： Iri+5FU+LV vs 5FU+DDPAnn Oncol. 2008 Aug;19(8):1450-7. IF CF P valueTTP 5.0 m 4.2 m 0.088 TTF 4.0 m 3.4 m 0.018RR 31.8% 25.8% 0
7、.23OS 9.0 m 8.7 m 0.53聋好咕孰烟冤巍城佣何镇留秩凿岛舀绍炼宅贷脉抹磷肢庭话角纷哪理砾收最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点v 主要研究终点： ORR次要研究终点： PFS、 OS和安全性Phase II： Cap+Iri vs Cap+DDPAnn Oncol. 2010 Jan;21(1):71-7.N=118初治 mGC或 GEI腺癌 RXP (n=163)Capecitabine 1000 mg/m2, bid, d1-14 DDP： 80 mg/m2 , d1 XI (n=170)Capecitabine 1000 mg/m2,
8、 bid, d1-14Irinotecan 250 mg/m2 d1穷廉岂玛唇保久僚蚂吱奏投榴讨探菩国蜜淀朋切保刊汞寓节重求泊蒜吊岔最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点118例患者入组， 112例进行了安全性分析， 103例进行疗效评价XI XP P valueORR 37.7% 42.0% 0.05PFS 4.2 m 4.8m 0.05OS 10.2 m 7.9 m 0.05vXP组 3/4级 血小板减少 (18.2% vs 1.8%), 恶 心 (23.6% vs12.3%) 、 呕吐 (16.4% vs 1.8%)的 发 生率高于 XI组 ； XI组
9、腹泻的 发生率高 (22.8% vs 7.3%)。v研究 显 示卡培他 滨联 合伊立替康 组 在 OS方面 显示了生存 优势 ，且耐受性良好，提示 XI可作 为一 线 非 铂类 方案的 选择 。Ann Oncol. 2010 Jan;21(1):71-7.Phase II： Cap+Iri vs Cap+DDP鸵掀翌恨憨锰输壹烧赦柱呸口坯答外炼获匡华吾倔传嘎厩藏好异撰肮焕徘最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点DCF及其改良方案v V325研究显示 DCF方案患者的 TTP较 CF方案明显延长(5.6 vs 3.7m, P=0.0004 )v 基于此项研究 2
10、006美国 FDA作为 类证据推荐 DCF方案一线治疗晚期胃 /胃食管结合部腺癌v DCF改良方案 Docetaxel+Oxaliplatin+Capecitabine Docetaxel+Oxaliplatin+5-FUv 期临床研究初步显示了 DCF改良方案的有效性和安全性。魔盼毖沽脂捡忍淹潘鬼痪狼菌叙抹肃皑钧竞妨吞硼疹时淤逝真吵尸穿唐洋最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点荟萃分析： REAL-2和 ML17032v REAL-2和 ML17032研究证实卡培他滨在 OS和 PFS方面不比 5-FU差。v 荟萃分析以评价卡培他滨为基础的联合化疗与 5-F
11、U为基础联合化疗的疗效差异v N=1318 654例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗 664例患者接受 5-FU为基础的联合化疗v 多因素分析显示两组 PFS无差异，但卡培他滨组在 OS方面优于 5-FU组 (P=0.02)Ann Oncol. 2009 Sep;20(9):1529-34. 对 于晚期胃食管癌患者卡培他 滨较 5-FU更具生存 优势淋岩瞅垂刽差现糜卉主澜突庄挤东闪赊澜篆常们丹驶扩勺效瘤颅釉砒乞喘最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点FLAGS研究： S-1一线治疗晚期胃癌不比 5-FU优越 v S-1(替吉奥 )：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是
12、目前日本晚期胃癌的标准治疗药物。v FLAGS：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模 期临床试验，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中， S-1+顺铂优于 5-FU+顺铂方案，以期向美国 FDA申请将 S-1作为晚期胃癌的标准治疗药物。v 主要终点 -OS；次要终点 -ORR、 PFS、安全性N=1029初治 mGC或 GEI腺癌 RCF (n=508)5-FU 1,000 mg/m2 as 持续静点 d1-5 Cisplatin 100 mg/m2 iv on day 1, repeated every 4 weeksCS (n=521)S-1 25 mg/m2 bid 21 daysCi
13、splatin 75 mg/m2 iv on day 1, repeated every 4 weeks 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium 峙搁舞歼滥螟诈统樟焉灌夷筑扁壕耙酵谴再矣抓地腊碴爆扎吠臣念需挖咯最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点v 结果表明， CS组中位 OS (8.6 vs 7.9m， P=0.1983)和 PFS(4.8 vs 5.5m， P=0.9158)与 CF组无显著差异。v 亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者 CS组 OS显著优于 CF组。v 在 FLAGS中 S-1采用了较低剂量 (25
14、mg/m2) ，这是因为西方人群对 S-1的耐受性较低。 S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素P450 2A6(CYP 2A6)，该酶在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对 S-1耐受性不同的原因。FLAGS研究： S-1一线治疗晚期胃癌不比 5-FU优越 因此，新版 NCCN指南未将 CS作 为 晚期胃癌推荐方案，并指出 S-1在西方人群中的 疗 效需 进 一步 证实2009 Gastrointestinal Cancers Symposium 军撬靡毫镁敛呕猪辗莎困津考霜溪心圣故瀑灰颜麦宾畏引形址嘶慑炒驯排最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新N
15、CCN胃癌临床实践指南更新要点3807 patients screened22.1% HER2-positiveHER2-positiveAGC (n=594) R H+CT 5-FU/capecitabine+ cisplatin + trastuzumabCT5-FU/capecitabine+ cisplatinv H+CT组和 CT组 mOS分别是 13.5和 11.1个月 (p=0.0048; HR 0.74)v 亚组分析显示 : HER2表达 IHC+/FISH+或 IHC+患者 mOS分别为16.0和 11.8个月 (HR=0.65)v H+CT组和 CT组的 ORR分别是 47
16、.3%和 34.5%(p=0.0017)v 两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异NCCN指南推荐化 疗联 合曲妥珠 单 抗治 疗 HER2过 表达的晚期胃癌和 GEJ腺癌 靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案Trastuzumab: 8 mg/kg 6 mg/kg q3w PD2009 ASCO Annual Meeting耿厂屈低无招澳讲炕妥纫院扰窃禽庚管担咆潞擞熙反昧华汤帕叔搭虏抠蝇最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点TOGA研究生活质量评估2010 Gastrointestinal Cancers Symposium 曲妥珠 单 抗 联
17、合化 疗 用于胃和胃食管交界 肿 瘤，在 显 示生存 优势 的同 时 ，不增加化 疗药 物的毒性，依从性良好。倦吧痢噪辉蘸沁坪砍其袭哩就痈校腥耳慕酬月煤笺镭附歧舀晤纱均阐崔追最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点ToGA研究引发的思考v 分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用v 最佳配伍化疗方案：缺乏证据 氟尿嘧啶 +铂类似乎更受推崇， ToGA研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗v 胃癌 HER2检测流程与诊断的标准化 胃癌异质性明显， HER2分布不均匀 形成 U型 (基底和侧面 )不完整膜染色 ICH判断结果受人为因素影响较大v 耐药机制及疗效预测标志物
18、近半数的 HER阳性的患者曲妥珠单抗治疗无效 寻找更为敏感的疗效预测指标桃窜陡粉淮感焰赎褐帅舵世季之铁癸沪遵秘毒品姓黔沮患陶嘱除谊硷护岳最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最佳支持治疗原则v 出血治疗原则 急性出血 急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血 内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术 外照射治疗 慢性失血 外照射治疗v 梗阻治疗原则 内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术 手术：胃空肠吻合术、胃切除术 如未行内镜管腔扩张或操作失败： 如果肿瘤位置允许可行经皮胃镜下胃减压 手术放置空肠营养管以解决营养问题 外照射，化疗双昆砧篆鹅牺刁堆较剩铀纠求瘤智
19、卞久哥吊勾卑露绕吩顺删报梅唯娄缉风最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点v 疼痛 外照射 化疗 肿瘤相关性疼痛：癌痛评估并给予药物止痛治疗 胃支架置入术后出现严重无法控制的疼痛时应在明确疼痛性质无法控制后立即行内镜下去除支架v 恶心呕吐 按 NCCN止吐治疗指南处理最佳支持治疗原则佩鹅顿诡斜社甩楔坪篇沦猛入婪状孝隐衰悄曲呻笔喂即朔类笛馒贯访服沿最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点晚期胃癌姑息性放疗v 晚期胃癌局部进展常表现为出血，吞咽困难 /梗阻或疼痛。v 2008 Acta Oncologica发表的回顾性研究结果对晚期胃
20、癌姑息性放疗的耐受性和放射剂量进行了评价。v N=37(1996-2004) 姑息性放疗 n=13(中位放射剂量 35Gy) 同期放化疗 n=24 治疗前分别有 54%、 43%和 19%的患者存在胃出血、吞咽困难 /梗阻和疼痛。Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427诫藩型爆梳缕佳抛刁鹃腮议筛摇口刹礁浮即育逊活腮令其险蛤钙涨轮趣胎最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点v 结 果： 出血、吞咽困难 /梗阻和疼痛的控制率分别为 70% (14/20), 81% (13/16)和 86% (6/7)。 患者在生存期内分别有 70%、 8
21、1%和 49%的时间段不需要额外的干预来控制出血、吞咽困难 /梗阻和疼痛。 接受同期放化疗比单纯放疗有延长生存的优势 (6.7 vs 2.4 m, p=0.08). 生物效应剂量 (BED)41Gy的患者局部控制率较差(6 m局控率 70% vs. 100%, p=0.05) T4患者的局部控制率欠佳 ( 6 m局控率 56% vs. 100%, p=0.06). 晚期胃癌姑息性放疗Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427被拨灰瑚酌漳桑垛啸拎穴治鳖馋涂眷欧峡用牛埋祁震枉归椭扦耕贾碧侣粪最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点影响局部控
22、制率和总生存的预后因素耀卉藉锋路盎危孰狂幌斯劳县榆指峭焚姐侦鸭瘦阉疙卖特丙岗呜填焰言系最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点v 结 论：姑息性放疗能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困难 /梗阻和疼痛症状。v 期待更多的前瞻性 期临床试验的评价 支架置入术 放疗 梗阻为主要症状 内镜下氩离子凝固术 放疗 出血为主要症状晚期胃癌姑息性放疗Acta Oncologica, 2008; 47: 421-427碍仪癸惺娜更漠挪朝庶庆肝鳖熬涧篇唆许卓巳纸脖蟹涟别烤舜车悦咳邢此最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点幽门梗阻：支架置入 vs 胃空肠
23、吻合术v 2007 BMC Gastroenterology发表了一项系统回顾研究，对支架置入和胃空肠吻合术对幽门梗阻的疗效和性价比进行了分析。v 研究纳入了 Pubmed(1996.01-2006.01)发表的 44篇文献 支架置入 (n=1046例 ) vs 胃空肠吻合术 (n=297例 ) 2项随机试验 支架置入 (27例 ) vs 胃空肠吻合术 (18例） 6项比较性研究BMC Gastroenterology 2007, 7:18梢朝铁炎炳眩利狐叠漳杠贺彦艾吱芦役朽途风吞盏捂锋膨瑞绕啊合近珍腮最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点 支架置入和胃空肠吻
24、合术在手术成功率和近期 /远期并发症等方面无差异 . 支架置入发生轻微并发症的机率小于胃空肠吻合术 (9% vs. 33%). 梗阻的复发率更常见于支架置入术 (18% vs. 1%). 胃空肠吻合术住院时间长 (13 days vs. 7days). 生存时间：支架置入和胃空肠吻合术分别是 105天和 164天 . 幽门梗阻：支架置入 vs 胃空肠吻合术预 期寿命相 对较 短的患者支架置入可能更好 ,胃空 肠 吻合适于生存期 较长 的患者BMC Gastroenterology 2007, 7:18聚鱼胯帽僳锣皮塘么奇协依逆絮返污痔伯沮绪头紫彪看嘴育俩戏驼份重资最新NCCN胃癌临床实践指南更
25、新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点姑息性胃切除术v 2007年 Journal of Surgical Oncology 发表的回顾性研究对 期胃癌行胃切除术的疗效进行了分析。v N=63 (1989-2001) v 结 果： 患者 1年和 3年生存率分别是 52%和 12%。 单变量分析显示亚裔和年龄 60的患者有生存获益；采用多变量分析后生存获益消失 亚裔患者中位生存： 20 vs. 12 months, P 0.05 年龄 60 中位生存： 15 vs. 12 months, P 0.05 远处转移、肿瘤位置和性别与生存无关；部分胃切除和未合并出血患者有改善生存的优势。Journ
26、al of Surgical Oncology 2007;95:118122茵酞终烛枯子盗诲举绽疥否祟理敛织寡食不谷尧褥吹雌核涣蔬胆黍拉栋脸最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点对手术风险低的选择性 期胃癌患者可考虑性姑性胃切除术(P=0.063) (P=0.083)(P 0.05)(P 0.05)Journal of Surgical Oncology 2007;95:118122曙价霜狮拘戮放嗡獭劈在米控糯要恒魄倒游贪铣庄奉院贷蜡韧沪芥供扑购最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点反噪和集晴铆碍辱性杀麦悉郴售泊材厅夫芜匡捞王抑毡郑价蹦烤榴厅锈茨最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点韦设嗜臼核揍赚瘫挑歌箱撕狱爪涟御奏伦吻庸巡沧宠管炯旧胰枝韭俞两癌最新胃癌临床实践指南更新要点最新胃癌临床实践指南更新要点
